Пациенты, перенесшие хоть одно острое сердечно-сосудистое событие или операцию на сердце или сосудах, не говоря уж о тех, кому поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца», вынуждены менять привычный образ жизни. Многие из них становятся зависимы от посторонней помощи и резко снижают любую двигательную активность. Между тем, они могут жить полноценной жизнью. Надо лишь научить их правильно использовать свои возможности. Эта цель как раз и стоит перед командой врачей, которые занимаются реабилитацией таких пациентов.
Задачи кардиореабилитации
Как скорректировать свой прежний образ жизни, чтобы избежать осложнений и повторных сердечно-сосудистых событий? Ответ на данный вопрос даст программа кардиореабилитации, которую разрабатывают сразу несколько «узких» специалистов: врач физической и реабилитационной медицины, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог, реабилитационная медицинская сестра, консультанты (кардиолог, терапевт, невролог, пульмонолог и т.д.). Перед ними стоят следующие задачи:
- предупредить прогрессирование заболевания и улучшить прогноз;
- преодолеть сердечно-сосудистые и мышечно-скелетные ограничения, вызванные гиподинамией;
- восстановить толерантность к физической нагрузке;
- улучшить переносимость сердечно-легочной нагрузки;
- улучшить координацию, подвижность и мышечную силу;
- достичь положительного влияния на сердечно-сосудистые факторы риска;
- обучить пациента контролировать заболевание;
- вернуть ему активность и самостоятельность.
Программа восстановления
Чтобы оценить возможности и допустимую для пациента нагрузку, специалисты реабилитационной команды проводят комплексное обследование пациента, рассказывает врач физической и реабилитационной медицины, невролог, доцент кафедры физических методов лечения и спортивной медицины факультета последипломного образования, доцент кафедры патофизиологии Первого Санкт-Петербургского ГМУ имени академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук Алексей Шмонин. Больного подробно расспрашивают о его образе жизни, повседневных нагрузках, друзьях, родственниках и знакомых, которые могли бы поддержать его и при необходимости помочь справиться с нелегкой задачей восстановления после болезни.
Учитываются имеющиеся противопоказания для физической терапии. Ее не могут получать пациенты с острым перикардитом, миокардитом, выраженным аортальным стенозом, неконтролируемым сахарным диабетом, острой аневризмой левого желудочка, тромбофлебитом, заболеваниями костей и суставов и рядом других патологий. Врачи также руководствуются критериями определения риска реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В зависимости от их сочетания пациент может быть отнесен к группе низкого, умеренного или высокого риска.
Реабилитация немедленно прекращается, если развиваются так называемые стоп-сигналы. Это ухудшение показателей:
- центральной гемодинамики (движения крови по сосудам),
- артериального давления,
- сердечного ритма,
- сатурации крови,
- частоты сердечных сокращений,
- гликемии (уровня сахара в сыворотке крови),
- а также боль в грудной клетке, ногах и т.д.
Как пояснил эксперт, главное в реабилитации кардиологического пациента - нагрузка. Здесь основную роль играет врач физической и реабилитационной медицины. Именно он обучает больного управлять симптомами заболевания. Пациент получает нагрузку в том объеме, в каком может ее реально перенести – очень маленькую или на грани активности повседневной жизни. Интенсивность физических нагрузок зависит от реакции, ведь у каждого индивидуума она может быть разной. Это выясняется с помощью специальных тестов и методов оценки субъективного самочувствия. В соответствии с результатами больного учат лечебной физкультуре, показывают, как выявлять слабые мышцы, работать с моделью походки, дыхания, избавляться от боли с помощью физических упражнений. Очень важно обучить пациента правильно реагировать на свое самочувствие, а также контролировать такие симптомы, как одышка, слабость, боль в грудной клетке, учащенный или редкий пульс, отеки.
Учеба началась
Тренинги для восстановления толерантности к нагрузке включают ходьбу по палате и по лестнице, занятия на велотренажерах, стендерах и вертикализаторах, беговых дорожках, дозированную ходьбу, терренкур, скандинавскую ходьбу с палками, бег. Параллельно пациента приучают планировать прием пищи, отдых и сон, регулярно принимать лекарства. И одновременно - дозировать нагрузку в обычной жизни, не перегружать себя, ведь, как замечает Алексей Шмонин, особенность нашего человека – преодолевать нагрузку, даже когда нет сил. Например, на прогулке с собакой надо уметь рассчитывать темп ходьбы, оценивать пульс по пульсоксиметру и на основе собственных ощущений, если это необходимо, снижать темп. Подобная повседневная активность тоже становится тренировкой, такой же, как, например, кардиотренинг на велотренажере в рамках программы реабилитации. Или, например, уборка дома – тоже активное занятие, в ходе которого приседают, встают, тянутся, переносят предметы, и важно учитывать это при планировании занятий.
Учет и контроль
Во время занятий необходимо контролировать как физическое, так и психическое состояние больного. Способы контроля физического состояния:
- сатурация кислорода крови (доля насыщенного кислородом гемоглобина относительно уровня общего гемоглобина в крови);
- методы оценки субъективного самочувствия больного (шкала Борга для оценки переносимости физической нагрузки, визуально-аналоговая шкала для оценки выраженности боли в сердце, тяжести одышки);
- данные клинического наблюдения (цвет кожных покровов, слизистых оболочек, частота дыхания, характер потовыделения, техника выполнения физических упражнений, признаки утомления);
- показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления (физиологические маркеры реакции на предлагаемые физические нагрузки);
- мониторирование ЭКГ у пациентов умеренного и высокого риска осложнений.
Алексей Шмонин отмечает, что часть названных методов контроля больной может применять самостоятельно, например, сатурацию кислорода в крови и часы с пульсоксиметром, шкалу Борга.
Чтобы облегчить физическое состояние пациента, используются упражнения для глубокого дыхания, техники диафрагмального дыхания и дыхания с поджатыми губами, а также контроль за дыханием при нагрузке.
Что касается психического состояния больного, то на психолога ложится задача работать с «пассивным суицидом». Он без лекарств корректирует депрессивные расстройства, проводит когнитивные тренинги, работает с установками, страхами, учит пациента управлять своими эмоциями. «Пациенту рассказываем, с чем связаны симптомы, интерпретируем ситуации, которые были в его жизни. Чтобы человек смог подробно рассказать о себе, обычно нужно несколько встреч», – продолжает Алексей Шмонин.
Очень важно вести дневник, в который записываются показатели артериального давления, сатурации, частоты сердечных сокращений, а также режим приема лекарств. Фиксируется и активность за день: количество шагов, пройденное расстояние, количество ступенек. «Это нужно, чтобы отслеживать нагрузку, она должна быть усложняющейся, прогрессивной, со временем увеличиваться, и тогда она будет давать соответствующие результаты», – пояснил доктор Шмонин.
При необходимости добавляются средства поддержки:
- лекарственная терапия (нитраты, средства для терапии артериального давления и т.д.),
- нутритивная поддержка, чтобы не было истощения или переедания,
- кислородотерапия.
На случай плохого самочувствия дается инструкция – набор действий, которым также обучают пациента. Для самодиагностики надо остановиться, оценить пульс и сатурацию с помощью пульсоксиметра, оценить дыхание, позу и мысли. Затем определить причину состояния (паническая атака, приступ стенокардии, опасное состояние, стресс). После чего в зависимости от ситуации оповестить родственников, позвать соседей, принять лекарство или вызвать «скорую».
«Длительная грамотная компенсация состояния без перегрузки, но с активностью пациента позволяет добиться восстановления даже в сложных случаях. Современный подход дает возможность оказывать помощь сложным и тяжелым кардиологическим пациентам, что открывает новые перспективы для реабилитации», – заключает специалист.