С увеитом или сопровождающими его осложнениями госпитализируется в офтальмологический стационар каждый четвертый-пятый пациент. Из-за этого заболевания еще в детстве может развиться слепота. К такому печальному исходу приходят 20-40% детей с увеитами. Потому важны своевременная диагностика и понимание причин данной серьезной патологии.
У глазного яблока три оболочки: радужная, ресничное тело (промежуточная часть) и собственно сосудистая оболочка – хориоидеа. Ее воспаление и называется увеитом.
Это аутоиммунное заболевание. Как и у любого такого недуга, его причины до конца не изучены. Считается, что на его развитие влияет множество факторов, в том числе и наследственность. Важным триггерным фактором является ювенильный идиопатический артрит. У таких пациентов увеит развивается в 10-30% случаев.
Нарушение барьера
В основе развития увеита находится нарушение гемоофтальмологического барьера глаза под влиянием внешних обстоятельств (травмы, переохлаждения, перегревания, острых инфекций) или эндогенных факторов (хронического стресса, хронических инфекций).
Так как иммунная система «не знакома» со многими тканями глаза, гемоофтальмологический барьер для патогенов оказывается достаточно легко преодолимым. По одной из версий, антигены, попадая в кровоток, запускают каскад воспалительных реакций. Развиваются васкулиты, нарушается выработка ферментов, микроциркуляция крови. Все то же самое происходит и с глазами. Они такой же орган, как и сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт. Перечисленные процессы сопровождаются рубцеванием и возникновением дистрофии, говорит врач-офтальмолог, ассистент кафедры офтальмологии СПбГПМУ, кандидат медицинских наук Татьяна Никитина.
Увеиты, как и любые другие воспалительные заболевания, бывают инфекционными и неинфекционными. Инфекционные вызываются различными патогенами (вирусами простого герпеса, в том числе ветряной оспы, цитомегаловирусом, ВИЧ), простейшими, грибами, могут быть осложнением токсоплазмоза, боррелиоза, туберкулеза. Неинфекционные увеиты относятся к аутоиммунным заболеваниям и ассоциированы с ювенильным артритом, системной красной волчанкой и т.п. патологиями.
Также увеиты могут быть вызваны нарушениями обмена веществ, диабетом, токсико-аллергическими иридоциклитами. Их провоцируют также распад опухоли, отслойка сетчатки, болезни крови.
Велик процент увеитов, причину которых установить не удается, продолжает эксперт.
По локализации воспалительного процесса различают следующие формы увеита:
- передний – воспаление передней части сосудистой оболочки;
- периферический – срединный, он же витреит, или парспланит;
- задний – хореоретинит, нейрохореоретинит, эндофтальмит. Воспалительный процесс локализуется в той части сосудистой оболочки глаза, которая не выходит на поверхность глазного яблока. Эта форма сложна для диагностики, так как глаз не краснеет и не болит. Ведь у сосудистой оболочки нет чувствительных нервных окончаний и сосудов, которые выходят на поверхность глазного яблока;
- панувеит – самая тяжелая форма. Воспалительный процесс затрагивает все части сосудистой оболочки и даже склеру и сетчатку. В самых тяжелых случаях в воспалительный процесс вовлекается зрительный нерв, возникает отслойка сетчатки. Зрительный диск зрительного нерва настолько отечен, что сливается с окружающим фоном отслоившейся сетчатки. При такой форме увеита пациент ощущает только свет и тьму.
Острый или рецидивирующий?
В практике офтальмолога, консультирующего пациентов ревматологического или гастроэнтерологического профиля, чаще встречается хронический увеит. Это персистирующий воспалительный процесс, который обостряется чаще, чем через 3 месяца после окончания лечения.
Острый увеит начинается внезапно, длится не больше 3 месяцев.
При рецидивирующем увеите обострения чередуются с ремиссией. Последняя продолжается дольше 3 месяцев.
У детей младше 2 лет увеит обычно вызван энтеровирусом. В 12% случаев заболевание связано с ювенильным артритом, информирует Татьяна Никитина. В возрасте 2-6 лет увеит, сопровождающий идиопатический артрит, выходит на первое место – 41% случаев. У школьников в 30,5% случаев диагностируется токсико-аллергический увеит, в 20% - периферический инфекционный, в 10,8% - увеиты, сопровождающие ревматоидные и другие заболевания, и в 26,4% случаев причину заболевания выяснить не удается
В практике офтальмолога, консультирующего пациентов ревматологического или гастроэнтерологического профиля, чаще встречается хронический увеит
Обратите внимание!
Первое, что заметят внимательные родители и внимательные доктора, воспалительные конгломераты на эндотелии роговицы (преципитаты). Одни можно увидеть невооруженным глазом, другие – только при биомикроскопии (исследовании при помощи щелевой лапы). Преципитаты состоят из макрофагов, эритроцитов и белка.
Насторожить должно также изменение цвета радужки и размера зрачка. Если ребенок родился с глазами одного цвета, а в год-полтора один глаз вдруг начинает менять цвет, это не совсем нормально. Татьяна Никитина вспоминает случай из своей практики. Маме сказали, что цвет глаз у ребенка должен изменяться, и она на это просто не обратила внимание. И только, когда у малыша в 1 год 10 месяцев появился артрит, оказалось, что у ребенка хронический увеит с осложнениями.
Цвет радужки меняется, так как в ней патологически разрастаются сосуды, то есть новые сосуды появляются там, где их быть не должно. Кроме того, из мелких кровеносных сосудов в ткани глаза просачивается жидкость. Офтальмолог должен оценить, насколько мутна влага передней камеры глаза, замечает эксперт. Для этого проводят осмотр глаза с помощью щелевой лампы. В свете лампы влага мутнеет, видно, как в передней камере плавают клеточные элементы. Помутнение жидкости может быть выражено настолько, что в нижнем углу передней камеры из-за значительного скопления лейкоцитов образуется гной. Этого, кстати, пациент, особенно ребенок, может даже не заметить. При вирусных увеитах в передней камере может скапливаться кровь.
При переднем увеите между радужкой и хрусталиком могут сформироваться спайки (задние синехии). Зрачковый край радужки приклеивается к передней капсуле хрусталика, и, когда человек заходит в темное помещение или ему пытаются расширить зрачок специальными препаратами, он не расширяется и приобретает форму цветка.
При срединном увеите дети жалуются, что перед глазами плавают пленки, мухи, червячки, нити. Это происходит из-за того, что в стекловидном теле скапливаются воспалительные клетки.
Задний увеит увидеть без специального оборудования невозможно. На глазном дне появляется воспалительный инфильтрат с нечеткими контурами. У пациента часто выпадает поле зрения. Опять-таки ребенок может это и не заметить. Но должно насторожить резкое падение остроты зрения. При таких жалобах надо немедленно посетить офтальмолога.
Как обследовать?
При подозрении на увеит обязательны:
- офтальмологическое обследование,
- клинический и биохимический анализы крови – чтобы понять, вирус или бактерии всему виной;
- анализ крови на микоплазму, хламидии, вирусы простого герпеса – чтобы опознать патоген;
- анализ крови на ревматоидный фактор, сиаловые кислоты;
- анализ крови на антинуклеарные тела,
- HLA-типирование;
- осмотр у лор-врача и стоматолога;
- осмотр у ревматолога – его неоднократно должен пройти каждый пациент с увеитом. Дополнительные методы обследования:
- томограмма слоев сетчатки – помогает оценить состояние сетчатки;
- флюоресцентная ангиография сетчатки – помогает оценить состояние сетчатки при заднем увеите;
- УЗИ – для оценки отслойки сетчатки.
Доктору придется убедиться, что у пациента нет туберкулеза, саркоидоза, лейкоза, бластомы, врожденных пороков глаза.
Увеит и артрит
Часто увеит ассоциирован с идиопатическим артритом, утверждает эксперт. В таком случае заболевание начинается незаметно, но осложнения развиваются рано и быстро. Пациенты поступают в стационар уже с осложнениями.
При этом поражения суставов отмечаются только у 80% больных. Бывает, что увеит предшествует проявлениям артрита. И вот тут возникает проблема: офтальмолог подозревает артрит, но не может назначить соответствующие препараты, изменяющие течение болезни, так как проявлений артрита еще нет. Потому так настойчиво пациентам рекомендуют посетить ревматолога.
Тяжелое течение болезни можно предсказать, если:
- увеит и артрит начинаются одновременно;
- увеит развивается в возрасте до 6 лет;
- к моменту постановки диагноза «увеит» уже имеются осложнения.
Серьезные осложнения
Грозным осложнением увеита становится увеальная глаукома. Из-за спаек нарушается циркуляция внутриглазной жидкости, повышается внутриглазное давление, развивается атрофия зрительного нерва. Человек может ослепнуть. На фоне высокого внутриглазного давления могут развиться язва роговицы и перфорация глаза.
Еще одно осложнение – катаракта (помутнение хрусталика). Оно развивается у каждого третьего больного с длительно текущим увеитом.
Макулярный отек может закончиться субатрофией глаза. Глазное яблоко сморщивается, так как отслоившаяся сетчатка втягивает в глубь глаза другие структуры. В результате глаз уменьшается в размере вплоть до горошины и слепнет.
Предупредить осложнения помогают топические стероиды. Отменяют их постепенно, предупреждает Татьяна Никитина. Иначе пациент может ослепнуть от стероидной глаукомы.
Если увеит рецидивирует, а период ремиссии очень короткий, применяют системную терапию. Начинают с метотрексата. Если нет эффекта или воспаление распространяется на оба глаза, присоединяют таргетные генно-инженерные препараты.
Хирургическое лечение
Главный вопрос, который должен задать себе доктор, рекомендующий хирургическое лечение: «Что будет после операции?» После нее обязательно нужна медикаментозная поддержка, считает эксперт. И к операции пациента тоже надо подготовить. Необходим короткий курс преднизолона до (5-7 дней) и более длительный (3-5 недель) после операции.
Хирургическое вмешательство возможно при ремиссии увеита на менее 3 месяцев. При этом должна быть ремиссия артрита (если он диагностирован).
Пациенты с увеитами наблюдаются у офтальмолога и ревматолога.