Подагра – болезнь образа жизни. Не зря среди ее жертв часто оказываются достаточно обеспеченные люди, не чурающиеся радостей жизни. Чтобы не было потом мучительно больно (в прямом смысле), важно не пропустить первые симптомы недуга и обязательно обратиться к врачу.
О диагностике и лечении этого заболевания рассказывает наш эксперт - врач-ревматолог, доктор медицинских наук, заведующая ревматологическим отделением Клиники госпитальной терапии имени А.А.Остроумова, профессор кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета Ирина Меньшикова.
Подагра возникает из-за нарушения обмена мочевой кислоты в организме. Причем заболевание больше характерно для мужчин, женщин оно поражает реже. У мужчин первые тревожные звоночки могут прозвенеть после 40 лет. У представительниц слабого пола болезнь развивается обычно уже в период менопаузы, после 60 лет.
Подагра чаще всего встречается во второй половине жизни, но недуг может развиться и в молодости. Обычно это связано с наследственными формами, когда подобные нарушения имеются также у близких родственников по мужской линии – отца, деда. Кроме того, из-за факторов риска, приводящих к сбоям в обмене мочевой кислоты, в любом возрасте может развиться так называемая вторичная подагра.
Группы риска
С наибольшей вероятностью предполагать развитие подагры можно, если:
- такое заболевание уже имеется у родственников мужского пола;
- имеется хотя бы один признак обменных нарушений: ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия;
- имеется артериальная гипертензия;
- человек злоупотребляет алкоголем;
- человек страдает от заболевания, при котором может развиться вторичная подагра. Прежде всего, это заболевания крови, когда из-за распада клеток выделяется большое количество мочевой кислоты, а также онкологические болезни, при которых назначается лечение химиопрепаратами;
- пациент с кардиологическим заболеванием из-за отечного синдрома получает диуретики, особенно фуросемид. Повышение уровня мочевой кислоты также могут вызвать варфарин и низкие дозы аспирина.
Стадии подагры
В своем развитии подагра проходит несколько стадий.
- Начальная. В крови повышается уровень мочевой кислоты, развивается гиперурикемия. Впрочем, подобное явление не всегда приводит к заболеванию. Это лишь предрасполагающий фактор.
- Развернутая, когда развивается воспаление суставов, то есть клинические симптомы подагры. Сначала суставы напоминают о себе редко, с течением времени возникают повторные приступы, интервалы между эпизодами воспаления уменьшаются.
- Тофусная подагра (хронический артрит). Кристаллы мочевой кислоты откладываются в тканях суставов. Образовываются так называемые тофусы – отложения кристаллов мочевой кислоты в виде просвечивающих под кожей узлов. В них можно увидеть беловатое кристаллическое содержимое. Обычно тофусы обнаруживаются в области локтевых суставов или пятки, иногда – пальцев рук и ног.
- При длительном течении подагры из-за отложения кристаллов мочевой кислоты развивается поражение внутренних органов. Самое опасное из них – поражение почек. Это может привести к хронической почечной недостаточности – самому грозному осложнению подагры.
Немедленно к врачу!
Подагра обычно развивается как воспаление первого плюснефалангового сустава стопы, иными словами, сустава первого пальца стопы. Заболевание появляется остро, симптомы нарастают в течение максимум суток, но обычно в течение 12 часов. Сустав припухает, краснеет, становится горячим, любое прикосновение к нему, даже простыни, вызывает боль. Приступ часто начинается ночью, из-за чего человек просыпается от острой боли.
В средневековых руководствах по медицине можно найти красноречивые картинки, иллюстрирующие приступ подагры: зверь грызет палец. Да, боль настолько нестерпима, что создается именно такое впечатление.
После первого же приступа подагры надо обязательно, не дожидаясь повторения, обратиться к врачу
Как поставить диагноз?
Абсолютно достоверным диагноз становится, когда во внутрисуставной (синовиальной) жидкости и в тканях тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты. Но забор жидкости и биопсия тофусов - инвазивные процедуры, а исследование биоматериала следует проводить под поляризационным микроскопом, то есть в лучах поляризованного света.
Так как подобное оборудование есть не во всех клиниках, чаще используются следующие методы диагностики:
- в крови определяют уровень мочевой кислоты (при подагре он повышен, хотя в момент острого приступа бывает и нормальным), СОЭ и С-реактивного белка. Значительное превышение нормы свидетельствует в пользу диагноза;
- опрос и осмотр пациента. Если налицо признаки подагры (воспаление сустава с максимальным развитием симптоматики в течение суток, завершение приступа острого артрита за срок от 5-7 до 14 дней), в диагнозе сомнений не возникает.
Поражение суставов стопы и наличие тофусов говорят уже о развернутой стадии. Чтобы уточнить степень поражения, а также если приступы подагры повторяются, делают рентгенографию суставов. С ее помощью выявляют так называемый «симптом пробойника» - краевые костные эрозии или образования правильной формы с четкими контурами. В отличие от эрозий при ревматоидном артрите они не нарушают поверхность сустава.
Наряду с рентгенографией используется УЗИ. Оно выявляет изменения контуров и структур суставов. На снимке видны двойной контур суставов и взвеси в синовиальной жидкости.
Войти в ремиссию
Обменное нарушение невозможно повернуть вспять, потому вылечить подагру нельзя. Однако нужно стремиться к поддержанию нормального уровня мочевой кислоты в крови. Тогда при соблюдении некоторых ограничений человек может чувствовать себя здоровым.
Но прежде всего врачу надо купировать боль и воспаление, ведь к нему, как правило, приходят именно с острой болью. Для этого применяют:
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- глюкокортикостероиды;
- моноклональные антитела к интерлейкину-1.
Считается, что среди НПВП наиболее эффективны лекарства с быстрым механизмом действия, например, растворимые или инъекционные формы. Используются растворимые формы препаратов группы нимесулида, например, неплохо купирует приступ подагры нимесил. Инъекции диклофенака или вольтарена обладают мощным противовоспалительным действием. Можно использовать также лекарственные формы в виде свечей.
Нужно помнить о том, что у ингибиторов ЦОГ-1 типа диклофенака имеются противопоказания. Так как подобные препараты могут раздражать слизистую ЖКТ, при язвенной болезни или эрозивных поражениях следует использовать лекарственные средства с наиболее щадящим действием на слизистые – мелоксикам, эторикоксиб и нимесулид.
Для купирования острого приступа также предназначен колхицин. К его помощи прибегают, если НПВП противопоказаны или оказались неэффективны. Из-за побочных действий колхицин назначают в дозировке 1,5-2 мг в сутки. Иногда рекомендуется начать с суточной дозы в 3 мг и ежедневно снижать дозировку на 1 мг.
Гормональные препараты (дипроспан) вводят внутрь сустава или внутримышечно, как правило, однократно. Можно использовать преднизолон или метилпреднизолон в таблетках в средних дозах с быстрой отменой (не больше 5-7 дней).
Врач выбирает препараты с учетом предыдущего опыта пациента (что ему быстрее помогает), а также сопутствующих заболеваний и противопоказаний.
Моноклональные антитела – это генно-инженерные лекарственные средства. В частности, для купирования острого приступа могут назначаться моноклональные антитела к интерлейкину-1 – канакинумаб или анакинра. Но это очень дорогостоящее лечение в России применяется в исключительно редких случаях.
Базисное лечение, которое способствует длительной ремиссии пациента, состоит в нормализации обмена мочевой кислоты. Безопасным и исключающим обострения считается содержание мочевой кислоты в крови в пределах 360 мкмоль/л. При тяжелой тофусной подагре уровень мочевой кислоты необходимо снижать до 300 мкмоль/л. Для этого используются препараты, воздействующие на ксантиноксидазу (фермент, который способствует образованию мочевой кислоты) и снижающие в крови уровень уратов, - аллопуринол и фебуксостат (азурикс либо аденурик). Второй препарат зарегистрирован в России два года назад. Используется, если аллопуринол оказался неэффективен.
Доза препарата подбирается постепенно. Начинают с 50-100 мг аллопуринола в сутки, через две недели сдается кровь, определяют уровень мочевой кислоты, и в зависимости от показателей доза корректируется. Довольно длительный процесс требует от пациента терпения и понимания, что лечение нельзя бросать на полпути. Увы, порой после купирования острой боли человек напрочь забывает о лекарствах и врачах. До следующего приступа.
Поговорим о диете
Но только лекарств недостаточно. При метаболическом синдроме придется снижать массу тела, увеличивать физическую активность. И всем, кто хотя бы раз страдал от приступа подагры, необходимо пожизненно соблюдать диету.
Нельзя: алкоголь, пиво (особенно темные сорта), сладкие газированные напитки, вино и крепкие напитки, продукты, богатые пуринами (красное мясо, мясо молодых животных, субпродукты, копчености, рыбные консервы, крепкий чай, кофе, шоколад).
Рекомендуется: соблюдать питьевой режим (пить 2-2,5 л жидкости в сутки), употреблять щелочные минеральные воды, лимоны и лимонный сок. Они препятствуют накоплению кристаллов мочевой кислоты в почках, что предупреждает образование камней и способствует подщелачиванию организма.
Можно: молочные продукты, сыр, яйца, хлеб, крупы, овощи и фрукты, не чаще 2-3 раз в неделю в отварном виде мясо и рыбу.
Врач-ревматолог, заведующая ревматологическим отделением Клиники госпитальной терапии имени А.А.Остроумова, профессор кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета, доктор медицинских наук
Ирина Меньшикова