Специфические симптомы ревматических заболеваний, на основании которых можно поставить точный диагноз, развиваются не сразу. Сначала врач увидит лишь стертую клиническую картину. Поставить точный диагноз с налета не удастся. Так что пациенту следует набраться терпения и пройти все рекомендованные доктором обследования. Именно так происходит при подозрении на ревматическое заболевание.
Если врач подозревает определенное ревматическое заболевание, при постановке диагноза он учитывает статистику, возраст пациента и особенности развития болезни. Одни недуги чаще посещают молодых, другие – пожилых людей. Обследование должно подтвердить или опровергнуть предположение доктора. В последнем случае обследование продолжится и будет уже соответствовать другой гипотезе.
Не стоит ждать, что доктор даст направление на рентгенографию всех суставов, которые болят, порекомендует МРТ всех отделов позвоночника и все возможные исследования крови. Этого, конечно, не будет. Обследование пройдет в соответствии с предполагаемым диагнозом.
При чем здесь статистика?
Статистика подскажет, что больше всего пациентов с остеоартритом. На втором месте среди воспалительных ревматических заболеваний находится ревматоидный артрит. Поэтому, когда врач-ревматолог впервые видит только что заболевшего пациента, который жалуется в основном на боль в суставах, он предположит остеоартрит или ревматоидный артрит. На третьем месте среди воспалительных ревматических заболеваний – спондилоартрит, и редко встречаются системные заболевания соединительной ткани.
- До 40 лет наиболее вероятны аксиальный спондилоартрит, ревматоидный артрит и системная красная волчанка.
- В 40-55 лет возможны ревматоидный артрит, остеоартрит, псориатический артрит, саркоидоз и подагра.
После 55 лет чаще всего встречаются остеоартрит, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия, паранеопластические синдромы, вводит в курс дела врач-ревматолог, ведущий научный сотрудник ревматологического отделения, доцент кафедры ревматологии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, кандидат медицинских наук Елена Лучихина.
Боль боли рознь
Чаще всего человек обращается к врачу, когда у него что-то болит. Боль сопровождает и остеоартрит, и ревматоидный артрит, и спондилоартрит. Так что важно не только где болит, но и как, в течение какого времени и в какой степени болит. Доктор должен понять, воспалительная это боль или механическая, острая или хроническая, слабая, умеренная или тяжелая. От этого зависят рабочая гипотеза и план обследования.
Хроническая боль продолжается в течение минимум трех месяцев. Тяжелой считают постоянную в течение полугода боль, которая сильно ограничивает возможность работать, быть социально активным, заниматься повседневными делами и самому себя обслуживать, продолжает эксперт.
Сначала боль будет ноцицептивной – обусловленной физиологической реакцией организма на физическое, термическое или химическое повреждение тканей. При этом активируются болевые рецепторы (ноцицепторы). В ответ на воспаление или повреждение тканей чувствительность и активность периферических болевых рецепторов постепенно повышаются. Порог восприятия боли снижается, и сильную болезненную реакцию начинает вызывать даже слабое прикосновение.
Параллельно в ответ на травму или воспаление поврежденные ткани и иммунные клетки выделяют особые химические вещества – медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, брадикинин). Они воздействуют на нервные окончания, меняя их структуру. Рецепторы активируются с каждым днем все быстрее и интенсивнее передают болевой сигнал.
С этого момента можно уже говорить о центральной сенситизации – состоянии гипервозбудимости центральной нервной системы, при котором снижается болевой порог. В результате головной и спинной мозг начинают воспринимать совершенно обычные, безвредные сигналы как сильную боль. Обычно подобное состояние развивается из-за затяжной сильной боли или повторяющихся болевых импульсов, объясняет Елена Лучихина. Нервная система приспосабливается: чтобы защититься от чрезмерной нагрузки, она «усиливает громкость сигналов», но со временем защита дает сбой и начинает работать вхолостую.
Итог – нейропатическая боль. Этот особый тип хронической или острой боли возникает не из-за физического повреждения тканей (пореза или ожога), а из-за сбоя в работе самой нервной системы. Нейропатическая боль овз0никает, когда повреждаются или начинают неправильно работать нервные волокна периферической или центральной нервной системы. Нервы «путаются» и отправляют в мозг ложные болевые сигналы.
Боль становится постоянной и часто уже не зависит от состояния сустава. На фоне лечения симптомы, например, артрита уменьшаются, а боль остается. Это следствие длительной хронической тяжелой боли, информирует эксперт.
И, наконец, боль может быть воспалительной или механической. Механическая больше характерна для пациентов среднего и старшего возраста. Чаще всего она острая, при нагрузке и движении усиливается, в покое уменьшается, человеку становится легче. Системных воспалительных проявлений нет, СОЭ и С-реактивный белок обычно в пределах нормы.
Воспалительная боль в спине чаще появляется у молодых. В покое она постепенно усиливается и ослабевает во время движения и выполнения физических упражнений. Чаще всего такая боль возникает ночью и утром. Причем утром человек ощущает длительную скованность в позвоночнике и суставах. СОЭ и С-реактивный белок часто повышены.
В подавляющем большинстве случаев пациенты жалуются на боль в спине или в суставах. Первым делом врач, приняв во внимание статистику, заподозрит, конечно, остеоартрит, ревматоидный артрит или спондилоартрит.
Ранний артрит
Так называется впервые возникший артрит. Налицо боль и припухлость суставов, имеется хотя бы один воспаленный сустав. В первую очередь доктор будет подозревать ранний ревматоидный артрит. Но после первого обследования конкретный диагноз чаще всего поставить нельзя, поэтому в медицинской карте появляется запись: «недифференцированный периферический артрит». Пока не будет ясен точный диагноз, пациенту предстоит регулярно посещать врача и проходить обследование.
Ранняя диагностика любого из артритов - большая проблема, сожалеет эксперт. Пациенты с впервые возникшими симптомами артрита обычно сначала обращаются к терапевтам или врачам общей практики. Но эти доктора обычно подозревают не ревматическое заболевание. Обследование длится долго, пациент получает направление к ревматологу уже с яркой картиной ревматоидного артрита.
Обычно от начала раннего артрита до первого визита к ревматологу проходит около года. По наблюдению МОНИКИ за 243 пациентами с недифференцированным артритом, через 10 лет болезни у более половины из них проявился ревматоидный артрит, у 23% - неревматическое заболевание, 11% выпали из-под наблюдения, у 9% развилась спонтанная ремиссия, у остальных развился неревматоидный артрит.
Факторы риска развития ревматоидного артрита
К таковым относятся:
- возраст старше 40 лет,
- позитивный результат анализа крови на ревматоидный фактор и АЦПП,
- уже имеющийся артрит кистей.
Даже если пациент не набрал достаточного количества баллов по специальной шкале вычисления риска и достоверный диагноз поставить еще невозможно, эксперт рекомендует все равно начинать лечение по клиническим рекомендациям для ревматоидного артрита. Пациенту прописываются метотрексат, сульфалазин и т.д.
При низком риске развития ревматоидного артрита эксперт советует динамическое наблюдение и НПВП для снятия боли. Пациент должен регулярно проходить обследование.
Боль в спине
Она может развиться у человека в любом возрасте. Врач прежде всего убедится, что нет так называемых «красных флагов», сигнализирующих о серьезной опасности. К ним относятся:
- недавняя травма в сочетании с сильной болью на всем протяжении ноги,
- боль в спине с ощущением онемения пальцев стопы,
- вместе со слабостью в конечностях,
- боль в спине, сопровождающаяся недержанием мочи.
Насторожат врача также лихорадка, увеличение лимфоузлов, повышение уровней лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка. А также:
- предшествующие хирургические вмешательства,
- повторные инъекции препаратов,
- онкологическое заболевание в анамнезе,
- немотивированное похудение,
- анемия,
- возраст младше 30 лет,
- воспалительный характер боли в спине,
- признаки панкреатита, язвы желудка или 12-перстной кишки,
- почечная колика,
- аневризма аорты,
- заболевания органов малого таза.
Механическую боль в спине могут вызвать повреждение, растяжение пояснично-крестцовых мышц или грыжа диска и остеохондроз позвоночника. Причиной хронической боли в спине обычно становится остеоартрит поясничного отдела позвоночника, утверждает эксперт. Основные его проявления: боль в проекции крестцово-подвздошных суставов усиливается при нагрузке, отдает в ягодицы и бедро, уменьшается в состоянии покоя.
За рубежом рекомендуют, если нет «красных флагов», сначала ограничиться назначением НПВП. Если не поможет – детально обследовать пациента и выявить причину боли. Российские рекомендации гуманнее: сначала надо минимально (без МРТ и КТ) обследовать пациента и прописать НПВП. Если через 1-1,5 недели боль не пройдет – провести МРТ позвоночника.
Воспалительная боль в спине может свидетельствовать о спондилоартрите. При этом могут наблюдаться еще пяточный энтезит, увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона или язвенный колит. Боль хорошо лечится НПВП.