Еще И.И. Мечников заметил: когда в кишечнике возникают процессы брожения, развиваются различные заболевания, а после них - дисбактериоз, чреватый синдромом постинфекционного раздраженного кишечника.
Дисбактериоз - обобщенное понятие. К нему относятся:
- изменения фекальной микрофлоры;
- избыточный бактериальный рост в просвете тонкого кишечника - количество микробных тел в 1 мл содержимого превышает 105 КОЕ;
- нарушение состава короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК).
Сейчас считается, что дисбактериоз вторичен и связан с количественным или качественным изменением состава микрофлоры. Из-за этого могут развиться как метаболические, иммунологические и желудочно-кишечные, так и внекишечные расстройства.
Кишечная инфекция как предшественник
Проблема кишечных инфекций актуальна для всех стран независимо от географического положения, климата и уровня экономического развития. Только в США ежегодно фиксируется 250 млн эпизодов острой диареи. На их лечение США ежегодно тратят порядка 1 млрд долларов, сообщает врач-гастроэнтеролог, ведущий научный сотрудник отдела патологии кишечника МКНЦ имени А.С. Логинова, доктор медицинских наук Ирина Ручкина.
В большинстве случаев виновника инфекции опознать не удается, хотя диагностика кишечных инфекций сегодня поставлена неплохо. Благодаря серологическим методам, ПЦР, анализам крови на антитела к паразитарным инфекциям, анализам кала на токсины клостридий удалось выяснить, что среди вирусов причиной диареи чаще всего становятся рота- и норовирус. Среди бактериальных инфекций лидирует сальмонеллез, среди паразитарных - гельминтозы, продолжает эксперт.
Последствия
Среди последствий кишечной инфекции:
- синдром раздраженного кишечника;
- синдром избыточного бактериального роста (СИБР);
- нарушение состава КЦЖК.
Это можно обозначить одним термином - «дисбактериоз». Его можно диагностировать при помощи посева кала на дисбактериоз. Нарушение состава КЦЖК обнаруживается при биохимическом анализе кала с определением КЦЖК. Подтвердить СИБР помогает дыхательный водородно-метановый тест.
Все перечисленные нарушения развиваются при нарушении барьерной функции кишечника в любом его отделе, утверждает эксперт. От этого страдают белки плотных межклеточных контактов: между эпителиальными клетками расширяются просветы. И в них спокойно проникают кишечные антигены и пищевые молекулы.
Синдром раздраженного кишечника
Одно из последствий кишечной инфекции - развитие синдрома раздраженного кишечника. Пик заболеваемости приходится на 30-40 лет, женщины страдают в два раза чаще мужчин. Симптомы СРК «живут» долго, но, хотя не приводят к стойкой потере трудоспособности (инвалидности) и к органической патологии кишечника, здорово снижают качество жизни и мешают ею наслаждаться.
У большинства больных нарушается связь оси «кишечник-мозг», формируется тревожно-депрессивный синдром, развивается моторно-реактивный кишечник. Такие пациенты наблюдаются не только у гастроэнтеролога, но и у невролога.
У 79% подобных больных СРК формируется после кишечной инфекции, замечает эксперт. Человек уже выздоровел, но, если дисбактериоз сохранился, неприятности не заставят себя ждать. При постинфекционном СРК в биологических средах 53-79% больных обнаруживается длительное присутствие маркеров кишечных инфекций, у 40,2% - избыточный бактериальный рост в просвете тонкого кишечника и у 100% - нарушения в составе как фекальной микрофлоры (уменьшение количества бифидо- и лактобактерий), так и микрофлоры пристеночной тонкой кишки, заявляет Ирина Ручкина.
С помощью молекулярно-генетического метода выяснилось, что от рта до ануса вся слизистая оболочка ЖКТ покрыта микроорганизмами. Их максимальная концентрация в толстом кишечнике достигает 1014 КОЕ в 1 мл фекального содержимого. В пристеночной микробиоте такая же концентрация микроорганизмов. По составу фекальная микробиота и пристеночная полностью совпадают.
Когда из-за нарушения барьерной функции кишечные антигены проникают в кишечник, иммунная система активизируется и повреждается энтеральная нервная система. У части больных при этом формируется воспаление низкой степени. Это один из предполагаемых механизмов развития СРК.
Если в России обращают внимание на микрофлору кишечника и нарушение проницаемости слизисто-эпителиального барьера, за рубежом подчеркивается нарушение оси «головной мозг - кишечник», информирует эксперт. Отсюда и различие в тактике лечения.
Диагностика
При подозрении на СРК назначаются анализы на фекальный кальпротектин, антитела к тканевой трансглутаминазе, посев кала на кишечные инфекции. Чтобы исключить СИБР, проводят дыхательный водородно-метановый тест. Также обязательно следует исключить лактазную недостаточность.
Еще одно обязательное исследование - колонофиброскопия. Это эндоскопическое исследование толстого кишечника, при котором образцы ткани (биоптаты) берутся последовательно из всех его анатомических отделов, даже если слизистая оболочка выглядит абсолютно здоровой. Данная процедура позволяет исключить микроскопический колит.
Таким образом, СРК - диагноз исключения, отмечает эксперт.
Что и как лечим
Эксперт рекомендует на первом этапе назначать кишечные антисептики: рифаксимин, нифуроксазид, сульфагуанидин, фталилсульфатиазол, фуразолидон, метронидазол. А дальше подключать пре-, про- и метабиотики.
По определению ВОЗ, пробиотики - непатогенные для человека бактерии, которые активно конкурируют с патогенными и условно патогенными бактериями и обеспечивают восстановление нормальной микрофлоры кишечника. Пробиотики действуют в просвете кишечника. В России все пробиотики относятся к БАДам, замечает Ирина Ручкина.
Такие средства положительно действуют на симптомы СРК независимо от формы заболевания. В любом случае боль уменьшается, информирует эксперт.
Пребиотики - это компоненты пищи или химические вещества, которые не подвергаются гидролизу в пищеварительном тракте, но ферментируются кишечной микробиотой и стимулируют рост облигатной микрофлоры. В основном, это растительная клетчатка и лактулоза. При СРК они не всегда показаны, так как могут вызывать вздутие живота и усиливать болевой синдром, объясняет Ирина Ручкина.
Очень перспективны метабиотики. Они содержат летучие жирные кислоты. При их взаимодействии с питательной средой образуются витамины и антибиотикоподобные вещества. Метабиотики предотвращают рост условно патогенной микрофлоры. У препарата длительный, 3-4 месяца, курс приема.
Чтобы восстановить барьерную функцию кишечника, рекомендуется ребамипид. Действует он очень медленно, поэтому принимают его 10-12 недель.
И, наконец, эксперт рекомендует короткий курс спазмолитиков - 2-3 недели. Когда исчезает метеоризм и улучшается состав микрофлоры кишечника, необходимость в спазмолитиках отпадает.
Увы, если сформировался тревожно-депрессивный синдром, гастроэнтерологические препараты будут неэффективны. Встает вопрос о назначении антидепрессантов. Для этого нужна консультация невролога. Курс лечения предстоит длительный, доза постепенно увеличивается от минимальной до эффективной. Через 1-2 месяца стоит попытаться под контролем врача уменьшить дозировку, сообщает эксперт.
Ирина Ручкина настаивает на том, что больных надо агитировать за рациональное питание. Она одобряет функциональные продукты с добавленными растительными волокнами, витаминами и микроэлементами. Очень уместны бездрожжевая выпечка, кисломолочные продукты с пробиотическими штаммами и различные закваски для самостоятельного приготовления йогуртов.
Что нас ждет?
Сейчас известно более 50 штаммов бифидобактерий и несколько десятков штаммов лактобактерий. В производстве пробиотиков используются 15-20 штаммов. Остальные еще плохо изучены. Возможно, в ближайшее время на фармрынок поступят новые пробиотики с новыми свойствами.
Еще одно направление научных исследований - создание психобиотиков. Ими могут стать определенные штаммы пробиотических бактерий, которые будут положительно влиять на психическое здоровье. Сами пробиотики не всасываются, но выделяют продукты метаболизма, которые всасываются, поступают в кровь и регулируют работу центральной нервной системы, влияя и на энтеральную нервную систему. Данные препараты позволят в ряде случаев отказаться от антидепрессантов или снизить их дозу.