Аллергическим ринитом страдают до 40% населения нашей планеты. В России такой диагноз имеется у 10-24% населения. Но далеко не все пациенты обращаются к врачу на ранних стадиях заболевания, что сказывается не только на сроках диагностики и развитии осложнений, но и на точности статистических данных. К тому же статистика не учитывает тех, кто вообще не обращается за медицинской помощью, и тех, у кого диагноз поставлен неправильно.
Поздняя диагностика аллергического ринита приводит к серьезным осложнениям. Такой пациент может оказаться на приеме и у врача общей практики (терапевта)и у аллерголога, и у офтальмолога, и у лор-врача, и у пульмонолога или дерматолога. Аллергический ринит нередко сочетается с аллергическим конъюнктивитом (до 70% случаев), с атопическим дерматитом (до 10% случаев) с бронхиальной астмой и пищевой аллергией (до 40% случаев). Если не затягивать с обращением за медицинской помощью, осложнения можно будет предотвратить и не допустить реализации так называемого атопического марша.
Атопия стартует с кожных проявлений (атопического дерматита) и при определенных условиях в зависимости от того, где будет локализоваться аллергическое воспаление, в сочетании с рецидивирующими бронхообструкциями может переходить в аллергический ринит и бронхиальную астму.
Факторы риска
Риск бронхиальной астмы при аллергическом рините повышается, если:
- происходит ранняя аллергическая сенсибилизация;
- мама ребенка курит;
- в раннем детстве человек перенес РСВ-инфекцию;
- среди родственников есть астматики.
При этом аллергическое воспаление локализуется в нижних дыхательных путях, замечает врач аллерголог-иммунолог, главный аллерголог ЦАО г. Москвы, ассистент кафедры детских болезней КИДЗ имени Н.Ф. Филатова ПМГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Анита Денисова.
На течение аллергического ринита, продолжает она, могут повлиять:
- атмосферные поллютанты – выхлопные газы, оксид азота, продукты сгорания дизельного топлива могут увеличить выработку иммуноглобулинов класса Е и изменять белковую структуру молекулы. Например, в городе под воздействием продуктов сгорания дизельного топлива изменяется структура пыльцы. Она становится более агрессивной. Потому меньшая концентрация пыльцы может вызвать более сильные проявления аллергического ринита;
- поллютанты помещений – табачный дым повреждает верхние слои слизистой оболочки верхних дыхательных путей и увеличивает восприимчивость дендритных клеток первого типа (макрофагов) к воздействию чужеродных причинных аллергенов.
Сенсибилизации также способствуют:
- наследственность по атопическим заболеваниям;
- высокий уровень сывороточного IgE (иммуноглобулина класса Е);
- место рождения – если человек родился в зоне высокой концентрации растений;
- месяц рождения – рожденные в сезон пыления имеют больший риск заболеть;
- низкий вес при рождении;
- частые ОРИ;
- загрязнение атмосферного воздуха.
Аллергический ринит нередко сочетается с аллергическим конъюнктивитом (до 70% случаев), с атопическим дерматитом (до 10% случаев) с бронхиальной астмой и пищевой аллергией (до 40% случаев)
Характерные симптомы
Аллергический ринит – это хроническое IgE-опосредованное заболевание носа, возникающее после воздействия причинных аллергенов. Его симптомы:
- зуд,
- выделения из носа,
- чихание,
- обструкция (заложенность) носовых дыхательных путей.
Дополнительные симптомы:
- раздражение и покраснение кожи над верхней губой и на крыльях носа;
- кровотечение из носа из-за насильственного сморкания и ковыряния в носу;
- дыхание через рот;
- пыхтение, храп, изменение голоса, ухудшение обоняния;
- кашель;
- боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушения слуха;
- зуд, слезотечение, светобоязнь;
- темные круги под глазами – следствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух.
Общие неспецифические симптомы:
- недомогание,
- головные боли,
- нарушение концентрации внимания,
- нарушения сна.
Аллергический ринит бывает сезонным и круглогодичным. Сезонный развивается из-за воздействия «уличных» аллергенов – пыльцы растений и спор грибов. Круглогодичный развивается под воздействием «домашних» аллергенов – пыли, перхоти домашних жиотьных и плесени.
Кроме того, аллергический ринит подразделяется на:
- интермиттирующий – симптомы проявляются до 4 дней в неделю или менее 4 недель в год;
- персистирующий – симптомы проявляются более 4 дней в неделю или более 4 недель в год.
Более 47% пациентов с симптомами ринита, ранее диагностированным как неаллергический или идиопатический (беспричинный) ринит, имеют локальную (в назальной слизистой оболочке) гиперпродукцию антигенспецифических IgE. В таком случае говорят о локальном аллергическом рините.
Как его опознать?
Прежде всего врачу придется провести дифференциальную диагностику инфекционного и аллергического ринитов. В пользу аллергической природы насморка, по словам доктора Денисовой, свидетельствуют:
- аллергические заболевания у членов семьи;
- возникновение или обострение назальных симптомов в зависимости от времени года или места пребывания;
- положительные кожные пробы;
- повышение аллергенспецифических IgE в сыворотке крови.
Оцениваются влияние окружающей среды на течение болезни, эффективность ранее проводимой терапии, выраженность и тяжесть клинических симптомов ринита. Может понадобиться консультация оториноларинголога. Этот специалист сделает риноскопию и оценит состояние слизистой оболочки носа. При аллергическом насморке она либо бледная, либо синюшная.
На ранней стадии, которая развивается в первые минуты после воздействия причинного аллергена, появляются зуд в носу, чихание, зуд в глазах, гиперемия конъюнктивы, слезы, насморк. На поздней стадии (через 2 или 8 часов после контакта с аллергеном) из-за заложенности носа носовое дыхание становится невозможным, человек не чувствует запахи, развивается назальная гиперреактивность.
Диагностировать аллергический насморк сложно, признается Анита Денисова. Еще сложнее выявить причинный аллерген. Ведь любая белковая структура аллергена состоит из главных (мажорных) и второстепенных (минорных) аллергенов. Например, из-за наличия перекрестных аллергенов аллергены пыльцы березы схожи с аллергенами пыльцы тимофеевки. Потому диагностика проводится в несколько этапов. На первом доктор анализирует данные истории болезни. Затем определяют уровни IgE в реакциях с экстрактами аллергенов. Если полученные данные нельзя трактовать однозначно или их недостаточно для постановки точного диагноза, используются методы молекулярной диагностики.
Комплексная терапия
Обычно пациенты приходят к врачу, когда симптоматическая терапия уже не помогает. Только антигистаминными препаратами обойтись нельзя, и доктор назначает интраназальные кортикостероиды и по показаниям – ангтагонистов лейкотриеновых рецепторов. Антигистаминные препараты все равно остаются. При этом используются, как правило, антигистаминные препараты второго поколения. Они отвечают наиболее полно отвечают требованиям европейской ассоциации аллергологов и иммунологов к такого рода препаратам:
- способны мощно и селективно блокировать Н1-рецепторы,
- обладают дополнительной противоаллергической активностью;
- не взаимодействуют с другими лекарственными веществами и продуктами питания, а также с цитохромом Р450;
- не дают седативный эффект;
- нет токсического воздействия;
- эти препараты можно назначать при сопутствующих заболеваниях;
- клинический эффект развивается быстро;
- воздействие препарата сохраняется в течение 24 часов;
- низка вероятность развития тахифилаксии (уменьшение эффекта через 7-12 дней).
Интраназальные глюкокортикостероиды (иГКС) эффективны в отношении всех симптомов аллергического насморка, особенно заложенности носа. Современные препараты (мометазона фуроат, флутиказона фуроат) имеют более высокий профиль безопасности, пациенты лучше их переносят, препараты реже дают побочные эффекты.
Таблетированные же, инъекционные кортикостероиды, капли, содержащие ГКС, могут привести к развитию тяжелых осложнений, свойственным системным стероидам, отмечает Анита Денисова.
Интраназальные ГКС быстро проникают в слизистую оболочку полости носа, быстро присоединяются к соответствующему рецептору и длительно удерживаются в полости носа. Клинический эффект не только быстро развивается, но и долго удерживается. Потому современные иГКС можно использовать всего лишь раз в сутки.
Симптоматические средства бывают местными и системными. Местные интраназальные деконгестанты подразделяются на:
- короткого действия - действуют в течение 4-6 часов (эфедрин, эпинефрин, нафазолин, тетразолин);
- среднего действия – действуют 8-10 часов (ксилометазолин);
- длительного действия – дейстуют более 12 часов (оксиметазолин).
К системным деконгестантам относятся: эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин.
АСИТ вам в помощь
Чтобы уменьшить последствия, развивающиеся после контактов с причинно-значимыми аллергенами, пациенту может быть рекомендована аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Она заключается в назначении аллергенного препарата, дозировка которого постепенно увеличивается. Иммунная система привыкает к такому воздействию и с каждым разом реагирует на него все слабее и слабее.
АСИТ – единственное лечение, способное остановить прогрессирование заболевания и его переход в более тяжелые формы. Профилактический эффект АСИТ после окончания лечения сохраняется в течение многих лет. Потребность в симптоматических препаратах уменьшается уже с первого года такой терапии.
АСИТ может изменить естественное течение аллергических заболеваний в лучшую сторону и способствует установлению контроля над аллергией.