Запорами страдает большая часть человечества. Они преследуют нас с тех самых пор, как с дичи и кореньев мы перешли на современный способ питания. Именно тогда стало не хватать стимулов для нормальной работы кишечника. Если данная проблема становится частым спутником и снижает качество жизни, необходимо обратиться за помощью к терапевту или гастроэнтерологу.
Запором называют задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающуюся чувством неполного его опорожнения. При этом может отходить малое количество (менее 100 г) кала повышенной плотности. Если нет связи с известными генетическими, структурными и органическими изменениями кишечника, запор считается функциональным. Проблема характерна для всех возрастных групп, но чаще от нее страдают пожилые и старые люди.
Диагностические критерии
Запор бывает острым или хроническим. Хроническим он будет, если:
- его симптомы появились по крайней мере за полгода до момента диагностики,
- симптомы сохраняются на протяжении по крайней мере трех последних месяцев до момента диагностики,
- не хватает критериев для диагноза «синдром раздраженного кишечника»,
- стул редко возникает самостоятельно, без применения слабительных средств.
Кроме того, хотя бы в 25% дефекаций должны присутствовать не менее двух симптомов из следующих:
- натуживание,
- шероховатый или твердый стул,
- ощущение неполного опорожнения кишечника,
- ощущение аноректальной обструкции/блокады во время дефекации,
- необходимость мануальных приемов для облегчения эвакуации кала,
- менее трех дефекаций в неделю.
В промышленно развитых странах хроническими запорами страдают 3% молодых людей, 8% - среднего возраста и 20% пожилых. Если говорить о Европе в целом, то эта проблема актуальна, по разным данным, для 30-60% ее жителей, в России она фиксируется у 14%, а в Москве – у 25,8%.
По механизму развития запоры классифицируют как:
- первичные - функциональные нарушения и пороки развития,
- вторичные - связаны с заболеваниями или повреждениями толстой кишки, задержка стула является симптомом основного недуга,
- кологенные – преимущественные нарушения моторики или эвакуации,
- проктогенные – расстройства рефлекса и дефекации со стороны прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна.
По происхождению запоры подразделяются на алиментарные (развиваются из-за ограничительной диеты), функциональные, нейрогенные, психогенные, транзиторные (развиваются во время беременности, из-за смены климата), медикаментозные, эндокринные, «застойные» (возникают из-за отеков, которые мешают нормальной работе рецепторов), воспалительные, ятрогенные (последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур).
По стадии течения различают компенсированный, субкомпенсированный (стул раз в 10 дней) и декомпенсированный запор.
Этапы диагностики
На первом этапе врач соберет анамнез. Чтобы оценить анатомическое состояние прямой кишки, исключить ее раздражение, опухоли, назначается рентгенологическое исследование. Далее проводятся колоноскопия с биопсией, гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки прямой кишки. И. наконец, с помощью специальных методов оценивается моторная и эвакуаторная функции толстой кишки, микробный спектр или содержание летучих жирных кислот и состояние запирательного аппарата прямой кишки, информирует врач-гастроэнтеролог, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ЦГМА УПД Президента РФ, доктор медицинских наук, профессор Олег Минушкин.
Для женщин обязателен осмотр гинеколога и заключение о состоянии репродуктивных органов и их взаимоотношениях с толстой кишкой.
Определив с помощью упомянутых исследований характер запора, больного передают хирургам, онкологам, эндокринологам, гинекологам и другим специалистам для терапии основного заболевания, симптомом которого является запор. Формы, которые классифицируются как функциональный запор, ведут либо врачи общей практики (терапевты), либо гастроэнтерологи, продолжает эксперт.
Принципы лечения
Профессор Минушкин считает, что диагноз всегда должен быть длинным. Такое заключение дает много информации для правильного выбора препаратов, их дозы, продолжительности терапии, необходимости поддерживающего лечения и его типе.
Немедикаментозные методы:
- правильное питание с включением пищевых волокон и полноценным водным балансом,
- дозированная гимнастика,
- массаж живота,
- физиотерапия.
Необходимо также устранить негативные лекарственные воздействия. Если у пациента имеется сопутствующая патология, надо тщательно изучить лекарственный анамнез. Нередко после этого проблема разрешается.
Лекарственная терапия:
- прокинетики, спазмолитики - у отдельных групп больных,
- слабительные средства.
Показания к применению слабительных средств бывают абсолютными и относительными. Абсолютные сводятся к длительному постельному режиму, недопустимости повышения внутримышечного давления при натуживании. Подобные ситуации возникают при инфаркте миокарда и аневризме. В подобных случаях из-за натуживания состояние может осложниться, объясняет Олег Минушкин.
К относительным показаниям относятся медикаментозные запоры и деменция. По статистике, от медикаментозных запоров страдают до 7% пациентов с жалобами на затруднение дефекации.
Доктор Минушкин рекомендует назначать слабительное в зависимости от ведущего механизма запора. Если он сложный, целесообразна комбинация препаратов с различным механизмом действия или применение одного средства с комбинированным механизмом действия.
Так как в процессе лечения развивается привыкание, необходимо периодически менять как препараты, так и дозы. Привыкание может быть связано с низкой чувствительностью или с ее потерей. Если лечение долгое, а препарат воздействует на рецептор, последний может оторваться и исчезнуть. Ведь организм должен как-то сопротивляться, замечает эксперт. В зависимости от эффекта также следует периодически изменять ритм приема слабительных, делать перерывы в их приеме.
Подробно о слабительных
Слабительные препараты подразделяются на:
- увеличивающие объем кишечного содержимого – содержат растительные волокна и гидрофильные коллоиды, отруби, морскую капусту (ламинарию), льняное семя, семена подорожника, агар-агар, метилцеллюлозу (мукофальк);
- осмотические слабительные – солевые слабительные средства: форлакс (полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000), сульфат магния, сульфат натрия, соль карловарская искусственная, сорбитол, маннитол, лактулоза, экспортал;
- размягчающие фекалии – вазелиновое масло. Оно сразу возбуждает перистальтику кишечника, но профессор Минушкин рекомендует попробовать любое другое масло (касторовое, миндальное) или парафин. Эффект тот же, но ощущения будут совсем другими, более приятными;
- стимулирующие моторную функцию кишечника – антрагликозиды (ревень, крушина), препараты сенны (гуталакс, бикасодил, дульколакс, агиолакс – препарат сенны в сочетании с балластным веществом (подорожником));
- комбинированные препараты – кафиол, калифит, эндрюс ливер солт, муцинум, агарол.
Не стоит забывать и о травяных слабительных сборах в различных комбинациях: плоды тмина, кора крушины, кожура апельсина, плоды бузины черной, цветы ромашки, листья сенны, семена укропа, цветы бессмертника, корень валерианы, листья мяты. Они смазывают стенки кишечника, вызывают размягчение стула, снижают абсорбцию жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Последнее свойство отнюдь не достоинство, а серьезный недостаток данной группы слабительных. Потому при их использовании следует также назначать соответствующие витамины, которые могут стать дефицитными, предупреждает профессор Минушкин.
Препаратами первой линии являются осмотические слабительные. Они задерживают воду, благодаря чему каловые массы размягчаются, улучшается их продвижение. При этом слизистая не раздражается. Такие средства не вызывают привыкания, сохраняют эффект последействия. Для пожилых и старых пациентов осмотические слабительные – препараты выбора.