Эта специальность появилась настолько недавно, что окончательно не устоялось даже ее название. Встречается как онкокардиология, так и кардиоонкология. Суть одна: при онкологических заболеваниях сильно страдает сердце, и нужен специалист, который проведет лечение с учетом и основного, онкологического, заболевания, и развившихся из-за него нарушений работы сердечно-сосудистой системы.
Благодаря противоопухолевой терапии жизнь онкологическим больным теперь можно продлить на годы или даже десятилетия. Пациенты живут долго, им проводят несколько курсов такого лечения, но, к сожалению, плата за это – развитие побочных эффектов из-за токсичности лекарств и лучевой терапии. Появление специальности онкокардиология – результат осознания того, что подобные пациенты могут представлять собой особую группу с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска и особыми потребностями в лечении, вводит в курс дела врач-онколог, химиотерапевт, заведующая 4-м онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии ГБУЗ НО «НОКОД» (г. Нижний Новгород) Ангелина Чичканова. Это новое направление подразумевает раннюю диагностику и правильное ведение сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных, анализ сердчено-сосудистых рисков, связанных с онкопроцессом и потребностями до, во время и после лечения.
Все должно идти по плану
Проблемы с сердцем у онкобольных могут возникнуть по нескольким причинам:
- наличие сердечно-сосудистого заболевания до постановки онкологического диагноза;
- кардиотоксичность химиопрепаратов и иммунобиологической терапии;
- раковая кардиомиопатия;
- повреждающие факторы лучевой терапии.
Спектр токсичности при проведении противоопухолевой терапии огромен, подтверждает врач-кардиолог, заведующая кафедрой терапии и кардиологии ПИМУ (г. Нижний Новгород), доктор медицинских наук, профессор Екатерина Тарловская. Могут развиться хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, поражение клапанов, венозные и артериальные тромбозы, поражение перикарда, периферических артерий, нарушения ритма сердца. Поэтому, как только поставлен онкологический диагноз, специалист должен оценить группу кардиоваскулярного риска и спланировать наблюдение за больным, профилактику побочных эффектов химио- и лучевой терапии. Наблюдение за пациентом может быть и пожизненным.
Ангелина Чичканова уточняет:
- следует также оценить степень сердечно-сосудистого риска назначенной пациенту противоопухолевой терапии и предполагаемого ее преимущества (риск должен быть меньше, чем ожидаемые выгоды от лечения),
- контролировать состояние больного во время проведения процедур,
- назначить кардиопротективную терапию,
- проводить сердечно-сосудистый мониторинг у тех, кто перенес лечение по поводу онкологического заболевания.
Шкала оценки и обследование
Перед назначением химио- или лучевой терапии пациент должен пройти кардиологическое обследование. Ему делают ЭКГ, рентген органов грудной клетки, развернутый анализ крови, включая определение уровня электролитов и биомаркеров, фолиевой кислоты, витаминов D и В12, липидного профиля, глюкозы крови и исследование функции почек, печени и щитовидной железы. Кроме того, в идеале при помощи эхокардиоскопии должна измеряться фракция выброса левого желудочка.
По результатам обследования онколог может оценить степень риска назначенной терапии для конкретного пациента. Для этого Ангелина Чичканова рекомендует пользоваться шкалой клиники Мейо. В ней учитываются как состояние пациента, так и токсичность препаратов химиотерапии. Нетоксичных среди них, увы, нет. Всего степеней риска для онкобольного пять:
- очень низкий - 0 баллов,
- низкий - 1-2 балла,
- промежуточный - 3-4 балла,
- высокий - 5-6 баллов,
- очень высокий - больше 6 баллов.
Разделение труда
Онколог должен проводить первичную оценку кардиотоксичности противоопухолевой терапии для каждого пациента, считает доктор Чичканова. Рассчитать ее можно по специальным таблицам, которые имеются для каждой группы препаратов в клинических рекомендациях, подсказывает профессор Тарловская. Если риск высокий, больной получает направление к кардиологу. В нем должны быть указаны: онкологический диагноз и стадия заболевания. В зависимости от этого цели лечения будут отличаться. И кардиолог должен это понимать. На ранней стадии болезнь подлежит излечению. При местнораспространенном раке цель другая – установить контроль над злокачественным процессом и контролировать его токсичность, на четвертой стадии лечение нужно, чтобы уменьшить симптоматику и сохранить важные качества жизни.
Кроме того, в направлении должна быть схема противоопухолевой терапии по возможности с указанием количества курсов, а также необходимое количество процедур лучевой терапии. Кардиолог должен понимать, что при метастатическом раке пациент получает терапию пожизненно. Значит, следует подобрать препараты с наибольшим эффектом и наименьшим риском и подсчитать оптимальную дозу облучения. При этом от кардиолога требуется назначить оптимальные препараты для защиты сердечно-сосудистой системы, при необходимости скорректировать дозы тех лекарств, что больной уже получает.
Итак, кардиолог также оценивает риск кардиотоксичности назначенной противоопухолевой терапии, если требуется, назначает дополнительное обследование, также назначает новые препараты или корректирует дозы и режим приема тех, что уже используются. Если он видит дополнительные факторы риска, рекомендует отодвинуть сроки основного лечения и определяет период, в течение которого пациент должен принимать назначенные ему кардиопротективные лекарства. Кроме того, кардиолог рекомендует периодичность проведения кардиологического обследования онкобольного.
Онколог проводит противоопухолевую терапию, контролирует состояние пациента, периодически собирает анамнез, осматривает больного, контролирует анализы. При появлении симптомов или маркеров поражения сердца оценивает его тяжесть, решает вопрос о приостановке лечения и направления больного к кардиологу, а также определяет соотношение риска, пользы и прогноз онкозаболевания с учетом состояния сердечно-сосудистой системы. При необходимости подбирает альтернативные режимы противоопухолевой терапии.
Взаимодействие двух специалистов должно быть тесным, поэтому в идеале все обследования и консилиумы должны проходить в стенах одного медицинского учреждения. С появлением новой специальности превратить идеал в клиническую практику станет легче. А со временем, возможно, появятся онкологи, компетентные также и в кардиологии, или наоборот – кардиологи, разбирающиеся в онкологии. Опять-таки идеал – совместить две специальности в одной и готовить таких докторов в ординатуре.
Как поддержать больного?
С пациентом следует побеседовать и рассказать о необходимости здорового образа жизни, поддержания оптимального веса, для чего хорошо бы соблюдать диету, принимать уже назначенные кардиологом или эндокринологом лекарства.
Онкологи при выборе альтернативных методов химиотерапии должны обратить внимание на липосомальные формы химиопрепаратов, последовательное их использование и замену лекарств в пределах одной группы. Предпочтительно также не болюсное, а инфузионное их введение.
Доктор Чичканова приводит пример, как взаимодействие онколога и кардиолога позволило пациентам получить оптимальное для них противоопухолевое лечение.
В ноябре 2021 года у 54-летней пациентки во время рентгена грудной клетки по поводу ковида было обнаружено объемное образование молочной железы. Ей провели операцию по поводу раннего рака молочной железы. Далее пациентке предстояла терапия трастузамабом. Выяснилось, что у нее гипертония и протез аортального клапана. После второго курса химиотерапии начались осложнения. Химиотерапия была остановлена, пациентка прошла лечение в кардиологическом отделении. Терапию трастузумабом продолжили. При этом каждые два месяца больная проходила кардиологическое обследование. Состояние нормализовалось.
Второй случай намного сложнее. 67-летний пациент с двумя инфарктами, стентированием сосудов, гипертонией и инсулинозависимым сахарным диабетом в анамнезе перенес несколько операций по поводу рака ободочной кишки третьей стадии. Увы, опухоль дала метастазы в печень и селезенку. В таких случаях в курсы противоопухолевой терапии необходимо добавить моноклональное антитело пембролизумаб. Оно отличается особой кардиотоксичностью. После того, как кардиолог скорректировал дозы кардиопротективных препаратов, под тщательным наблюдением онколога и кардиолога пациенту провели восемь (!) курсов химиотерапии. Он до сих пор находится под наблюдением кардиолога и в данный момент в качестве профилактики осложнений перед очередной химиотерапией принимает соответствующие препараты.