Запор у ребенка – одна из самых обсуждаемых проблем не только в семье, но и в педиатрии. По данным статистики, от этого нарушения работы желудочно-кишечного тракта в разных странах страдает до трети детей. Как же избавиться от подобных затруднений?
Запором называется затрудненное и/или недостаточное опорожнение кишечника. Затрудненное означает, что дефекация проходит с сильным натуживанием, замедленное – не каждый день, недостаточное опорожнение – кишечник полностью не очищается, дефекация может быть даже ежедневной, но в малом объеме. Проблема возникает из-за того, что, сокращаясь, сфинктер создает препятствие для нормальной эвакуации кала. Ампула прямой кишки растягивается, заполняется большим количеством каловых масс, вода всасывается в кишечник, и вовремя не эвакуированный из организма стул становится плотным. Сильное растяжение ампулы прямой кишки снижает позыв на дефекацию, в результате стул заполняет анальный канал. Покинувший организм кал может принимать форму:
- отдельных твердых комков, похожих по форме на орехи;
- комковатой колбаски;
- колбаски с ребристой поверхностью.
Запоры бывают хроническими, эпизодическими, первичными (связаны с органической патологией), вторичными (на фоне соматического заболевания). При возникновении данной проблемы следует обратиться к педиатру или гастроэнтерологу, при необходимости ребенка могут направить на консультацию также к хирургу, эндокринологу (при подозрении на гипотиреоз), аллергологу, неврологу, проктологу, ведь состояние ЖКТ влияет на работу многих органов и систем.
На приеме у врача
Доктор уточнит жалобы: поинтересуется частотой стула, его консистенцией, формой, цветом (светлый стул требует исключить патологию выделения желчи), выяснит, исчезает ли боль после дефекации (у детей старше четырех лет необходимо выяснить, не связан ли запор с синдромом раздраженной кишки), есть ли в кале кровь, боязнь дефекации, испытывает ли ребенок боль в области ануса.
Для постановки правильного диагноза врачу также необходимо знать, когда появились запоры – с рождения или позже, что предшествовало появлению запоров (нередко провокаторами могут стать кишечная инфекция или аллергия).
Наследственный анамнез, режим питья и особенности питания тоже играют важную роль в этой патологии. Если ребенок мало ест фруктов и овощей, значит, он не получает пищевые волокна, которые питают микробиоту, объясняет врач-педиатр, заведующая кафедрой педиатрии РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор Ирина Захарова.
Красные флаги:
- меконий отошел позже, чем через 48 часов после рождения малыша;
- деформация нижних конечностей, патологические рефлексы, слабость в ногах;
- вздутие живота и рвота;
- нарушения развития ануса;
- лентовидный стул;
- асимметрия или утолщение ягодичных мышц, обесцвеченная кожа, волосяные пятна, липома.
Симптомы тревоги:
- кровь в стуле при отсутствии анальных трещин;
- рвота желчью;
- выраженное вздутие живота;
- изменения щитовидной железы;
- отсутствие анального или мошоночного рефлекса;
- сакральная ямка – углубления кожи в области межъягодичной складки, анальные рубцы;
- запор, начавшийся в первый месяц жизни, замедление темпов физического развития.
Если стула нет с рождения, у грудничка необходимо исключить органические причины: болезнь Гиршпрунга, различные пороки развития, неврологические заболевания, патологию спинного мозга, иногда – муковисцидоз, гипотиреоз и побочные действия лекарств. У детей старше года в 95% случаев запоры носят функциональный характер. Соответственно и проблема решается легче.
Функциональный запор
Детям младше 4 лет такой диагноз ставится, если в течение одного месяца наличествуют два и более следующих симптомов:
- две и меньше дефекаций в неделю;
- эпизоды избыточного накопления кала в кишечнике;
- болезненные или затрудненные дефекации;
- стул большого размера;
- наличие крупных каловых масс в прямой кишке у ребенка, обученного туалетным навыкам.
Если ребенок старше четырех лет, необходимо исключить синдром раздраженного кишечника. Подозрения на эту патологию возникают, когда боли не проходят даже после того, как налаживается стул. Если после дефекации боль прошла, запор функциональный. Помимо этого, функциональным запор считается, если в течение одного месяца хотя бы раз в неделю наблюдаются следующие симптомы:
- две и менее дефекации в неделю;
- хотя бы один эпизод недержания стула в неделю;
- есть эпизоды намеренного удержания стула в кишечнике;
- дефекации болезненные и затрудненные;
- в прямой кишке присутствуют большие каловые массы;
- стул большого диаметра.
И, наконец, после подробного обследования симптомы не могут быть объяснены другими медицинскими причинами.
Если ребенок старше четырех лет, прежде всего необходимо исключить синдром раздраженного кишечника (СРК)
Джентльменский набор
Лабораторные исследования, как правило, традиционные:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- копрограмма;
- УЗИ брюшной полости – необходимо посмотреть состояние ампулы прямой кишки и толщину ее стенок;
- анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы, чтобы исключить гипотиреоз.
Профессор Захарова категорически против того, чтобы всем подряд делать рентгенографию с барием: это большая нагрузка на организм, а само исследование ровным счетом ничего не дает. После консультации хирурга при необходимости в стационарных условиях, чтобы исключить пороки развития, делается аноректальная и толстокишечная манометрия.
Дополнительно доктор может рекомендовать проверить в крови уровень электролитов, кальция и магния, а также уровень тканевой трансглютаминазы. Последнее исследование позволяет исключить целиакию, которая в 20% случаев тоже может спровоцировать запоры.
Ищем виновника
До 63% малышей страдают от запоров из-за негативных психоэмоциональных факторов. Ими могут стать:
- насильное высаживание на горшок;
- отвлечение от процесса дефекации;
- боязнь дефекации из-за болезненности процесса.
Возникает порочный круг: чем дольше удерживается стул, тем болезненней становится дефекация. В результате есть риск развития органических изменений - увеличения прямой кишки в диаметре и даже мегаректума, когда ее увеличение становится чрезвычайным.
Функциональные запоры у детей старшего возраста имеют другие причины. Прежде всего это:
- рафинированная пища, большое содержание в ней белка, жира, кальция;
- сухоедение;
- длительное употребление пищи в малом объеме;
- стресс, эмоциональная лабильность;
- прием лекарств – антацидов, сорбентов, нейролептиков, спазмолитиков, анальгетиков;
- гиподинамия.
Задача врача – докопаться до истинной причины, проинформировать о ней пациента и его родителей и рассказать, как можно ее устранить.
Поддерживающая терапия
Таковой станет диета, выработка рефлекса на дефекацию, прием лекарственных средств и ведение дневника стула. Последний поможет проследить закономерности и условия, которые провоцируют запоры.
Первая линия терапии – слабительные препараты. Они способствуют перистальтике кишечника и способны вызвать высокоамплитудные пропульсивные сокращения. Но от приема лекарства до нужного эффекта может пройти до 24 часов. Потому профессор Захарова советует, чтобы не было неожиданностей, начинать прием подобных препаратов в субботу-воскресенье. С рождения можно использовать лактулозу, с 1 месяца – гуталакс, с 6 месяцев – полиэтиленгликоль, после года – экспортал, который положительно влияет на микробиоту кишечника, после 8 лет - форлакс. Курс приема последнего – до трех месяцев.
«Клизма сейчас средство только скорой помощи, - предупреждает Ирина Захарова. – И используется только врачами в стационарах. Неправильное ее применение может вызвать травму, обусловленную повреждением слизистой оболочки прямой кишки. Кроме того, данная процедура может вызвать у детей дополнительный страх дефекации и дискомфорт».
К ректальным слабительным можно прибегнуть, только если все пероральные средства оказались неэффективны. Ребенок и родители при этом должны согласиться на такую терапию. Выбор подобных слабительных широк, но следует знать, что далеко не все врачи одобряют использование суппозиториев с глицерином.
В рационе ребенка обязательно должны присутствовать пищевые волокна, то есть овощи и фрукты, хлеб грубого помола. Приветствуются соки, содержащие сорбитол (яблочный, грушевый и сливовый), но их целесообразно назначать уже после года.
Утром в зависимости от возраста ребенку можно предложить полстакана или стакан воды комнатной температуры, затем рекомендуется дать ему слабительное, а после завтрака предложить посетить туалет. Если все удалось – надо обязательно его похвалить и ни в коем случае не ругать, если попытка не удалась.
Сколько раз?
Больше всего дискуссий возникает при ответе на вопрос, какую частоту стула считать нормальной. Есть мнение, что через три дня на четвертый. «Ни один педиатр с этим не согласится!» - уверена профессор Захарова. Ребенок младше года при грудном вскармливании должен испражняться столько раз, сколько раз он ел, при искусственном – 1-2 раза в день в зависимости от марки смеси.
В 6 месяцев частота стула должна быть 1,6 раза в день, к году примерно 1,3 раза в сутки, к 3 годам – 6 раз за 7 дней.