Гастроэнтерологические проблемы влияют на течение многих заболеваний. Как ни странно, но самой частой причиной хронического кашля у детей названа гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Впрочем, этот недуг может вызывать и рецидивирующий отит, и даже бронхиальную астму. Задача педиатра в таком случае – вовремя направить ребенка к гастроэнтерологу.
Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь – состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает неприятные симптомы и/или приводит к развитию осложнений. Основным повреждающим фактором выступает соляная кислота желудочного сока. Возникает ГЭРБ из-за нарушения двигательной функции верхних отделов ЖКТ.
Гастроэзофагиальный рефлюкс (ГЭР) может быть как патологическим, так и физиологическим. Последний, например, встречается у младенцев. И говорить в таком случае о болезни не приходится, предупреждает врач-детский гастроэнтеролог, доцент кафедры педиатрии МГМСУ имени А.И. Евдокимова, кандидат медицинских наук Наталья Шумейко.
Отчего и почему
Причинами гастроэзофагиального рефлюкса могут стать:
- снижение моторики пищевода;
- ослабление пищеводного клиренса;
- спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера и снижение его тонуса;
- повышение внутрижелудочного давления;
- нарушение моторики антрального отдела желудка;
- замедленное опорожнение желудка.
Если рефлюкс причиняет беспокойство, снижает качество жизни пациента – он считается болезнью и подлежит лечению.
Младенческие проблемы
ГЭР, или регургитация (срыгивание после кормления) проявляется практически у всех младенцев, но это обычно преходящее состояние. Проблема возникает на втором месяце жизни, в 2-6 месяцев срыгивание становится чаще и идет на спад после 7 месяцев. Рефлюкс не дебютирует раньше 1 месяца и не возникает у младенцев старше 6 месяцев. Если случилось нечто подобное, ищите другую патологию: это не гастроэнтерологическая проблема.
Патологический ГЭР характеризуется упорными срыгиваниями и рвотой, отказом от кормления, раздражительностью, плохой прибавкой в весе, возможны также респираторные симптомы: кашель, хрипы, иногда - стридор, реже – прерывистое апноэ.
Симптомы тревоги: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с желчью, потеря веса, рецидивирующая респираторная патология.
Рефлюкс не дебютирует в возрасте до месяца и не возникает у младенцев старше 6 месяцев. Если случилось нечто подобное, ищите другую патологию: это не гастроэнтерологическая проблема.
Принимаем меры
Регургитация и рефлюкс не основание для прекращения грудного вскармливания. При легком течении назначаются антирефлюксные смеси, рекомендуется после кормления подержать ребенка в вертикальном положении. По словам доктора Шумейко, из соображений безопасности не следует класть младенца на левый бок и повышать головной конец кроватки. Независимо от того, есть ли рефлюкс, единственно правильным признано положение на спине, которое снижает риск внезапной детской смерти.
Такие разные симптомы
У детей постарше ГЭРБ может проявляться как пищеводными, так и внепищеводными симптомами, информирует врач-оториноларинголог, заведующая учебной частью кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Елена Радциг. Пищеводными считаются: изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия, тошнота после приема пищи, ощущение кома за грудиной, регургитация.
Среди внепищеводных могут быть: постоянное покашливание, ощущение комка в горле, застревание пищи в глотке, першение в горле, охриплость и изменение голоса. При этом педиатр может поставить чисто респираторные диагнозы. Но надо иметь в виду, что такие симптомы и болезни, как кашель, ларингит, астма и разрушение зубной эмали имеют доказанную связь с ГЭРБ. У рецидивирующего отита, аденоидита, синусита и фарингита она точно не доказана и только предполагается.
Чаще всего в связи с ГЭРБ упоминается ларингофарингиальный рефлюкс. Как говорит профессор Радциг, это просто ГЭРБ, которая поражает глотку и гортань. Причиной воспаления задней и боковых стенок глотки в данном случае является патология ЖКТ.
Рефлюкс-ларингит проявляется: утренней охриплостью, неприятным запахом изо рта, обильной мокротой, сухостью во рту, першением в горле, из-за чего приходится часто его прочищать, кашлем, ларингоспазмом, проблемами с дыханием, особенно ночью, изменением тембра голоса. Вместе с этими симптомами возникают изжога, дисфагия, дискомфорт в эпигастрии. Медикаментозная коррекция ГЭРБ приводит к улучшению самочувствия.
Чтобы поставить точный диагноз, необходимо эндоскопическое исследование: ирритативные изменения задних отделов гортани свидетельствуют в пользу ГЭРБ. Проблемы возникают из-за микроаспирации кислого содержимого в дыхательные пути, рото- и носоглотку, ротовую полость.
Кашель, астма и отит
Профессор Радциг вспоминает случаи из своей практики, когда при экссудативном среднем отите в барабанной полости обнаруживались фракции содержимого желудка и желчные кислоты. «Значит, по слуховой трубе в среднее ухо затекает секрет не только из полости носа, но и содержимое желудка вместе с желчными кислотами», - говорит она.
За консультацией обратились родители 3-летнего мальчика. У ребенка были диагностированы затяжной насморк, охриплость голоса и экссудативный отит. Во время эндоскопии выявлены аденоиды, узелки на голосовых связках и косвенные признаки рефлюкса – периодическое зияние пищевода. После настойчивых расспросов оториноларинголога мама вспомнила, что у малыша периодически возникают изжога и отрыжка. Изначально данные симптомы даже не упоминались. Мама с ребенком направлены на консультацию к гастроэнтерологу.
9-летний мальчик с длительным кашлем был направлен аллергологом-пульмонологом на эндоскопию. Выявлены аденоиды третьей степени и ирритативный ларингит. После консультации гастроэнтеролога был поставлен диагноз «ГЭР и реактивный панкреатит».
«Дети прошли трех специалистов. Первый – педиатра, ЛОР-врача и гастроэнтеролога. Второй – педиатра, аллерголога-пульмонолога и гастроэнтеролога. Последний, конечно, поставил диагноз и назначил лечение. Но в ряде случае гастроэнтерологический диагноз не ставится, пациент просто не направляется к соответствующему специалисту», - сетует Елена Радциг.
Что до астмы, то, как говорит Наталья Шумейко, патологический рефлюкс провоцирует ее обострение преимущественно ночью, когда уменьшается частота глотательных движений и увеличивается воздействие на слизистую желудка соляной кислоты.
О том, что без ГЭРБ не обошлось, свидетельствуют: усугубление симптомов астмы после еды, в положении лежа, при наклонах, после физической нагрузки, а также ночью. Кроме того, приступы кашля, хрипы, диспноэ должны совпадать по времени с проявлениями ГЭР.
Также часто совмещаются с ГЭРБ стоматологические проблемы: хейлит, гингивит, кариес, эрозия эмали зубов, воспаление носоглотки и подъязычной миндалины.
Как обнаружить ГЭРБ?
Золотого стандарта диагностики ГЭРБ нет, поэтому подход должен быть только индивидуальным. Обычно у детей диагностируется неэрозивная форма ГЭРБ (80% случаев). Как правило, назначается эзофагогастродуоденоскопия. Это исследование позволяет увидеть воспаление и определить, есть ли в пищеводе эрозия. Возможны также манометрия и суточное рН мониторирование в пищеводе, гортани, глотке и желудке с импедансометрией.
Американцы не рекомендуют использовать в качестве теста на ГЭРБ рентгенографию ЖКТ с барием. В то же время доктор Шумейко уверяет, что данная процедура возможна, если при эндоскопическом исследовании виден заброс содержимого желудка, но непонятно, есть ли воспаление. Она предупреждает, что у детей принимается во внимание выраженность симптомов или признаков, которые могут быть связаны с рефлюксом. Причем большинство из них, особенно у пациентов младше 12 лет, неспецифичны и потому ненадежны. Диагноз ГЭРБ ставится, если рефлюксы случаются с высокой частотой и они длительны, а также когда неспецифические симптомы четко связаны с эпизодами рефлюкса.
Диагноз не вызывает сомнений, если:
- «пищеводная» симптоматика доминирует над другими гастроэнтерологическими жалобами;
- симптомы снижают качество жизни пациента;
- у ребенка имеются ГЭР-ассоциированные внепищеводные проявления.
Назначаем терапию
В качестве лечения назначаются диета, медикаментозная терапия и терапия положения. «Никаких строгих диет! - говорит доктор Шумейко. – Но надо знать, что жирная пища расслабляет нижний пищевод, а белковая способствует его нормальному тонусу». Четкой связи рефлюксов с кофе и шоколадом не обнаружено. Цитрусовые сами по себе могут вызвать повреждение ЖКТ, но не нижнего пищеводного сфинктера. И никаких частых дробных приемов пищи! Ребенок должен есть столько раз в день, сколько ему положено по возрасту, но между приемами пищи должны быть примерно равные промежутки времени.
Под терапией положения подразумевается, что у детей старше года можно на 10-20 см приподнять головной конец кровати.
При эзофагите второй, третьей и четвертой степени назначаются антисекреторные препараты, или ингибиторы протонной помпы (ИПП) – рабепразол и эзоразол, антациды - алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид и альгинаты – натрия альгинат. С осторожностью – прокинетики и корректоры моторики – итоприд, домперидон (оба – с 12 лет), тримебутин (с 3 лет).
Если эзофагита нет или эзофагит первой степени – назначаются только антациды и альгинаты. Если имеется заброс желчи, рекомендуется прием урсодезоксихолевой кислоты, возможны эзопротекторы – альфазокс.
При единичных эрозиях курс лечения – не менее одного месяца, при эрозивном эзофагите – не менее 8 недель с последующей поддерживающей терапией.