Ежедневные сводки о заболеваемости и смертности от COVID-19 не сходят с новостных лент. С наступлением осени цифры вновь поползли вверх, а с ними - и наша тревога. Но за обсуждением темы коронавируса многие забывают о более грозных заболеваниях. Среди них – болезни системы кровообращения.
О том, как коронавирусная инфекция повлияла на состояние пациентов с сердечно-сосудистыми рисками и о том, какие выводы сделали медики из опыта отражения первой волны пандемии, рассказывает президент Российского кардиологического общества, главный внештатный кардиолог Минздрава России по СЗФО, ЮФО, СКФО, ПФО академик РАН Евгений Шляхто.
Сердечники – самая уязвимая группа
Даже в условиях пандемии коронавирусной инфекции значимость сердечно-сосудистых заболеваний не уменьшается. Не пневмония, не сама инфекция, а именно болезни сердца и сосудов остались ведущей причиной смертности. Значимость их не изменилась. Во время коронавирусной инфекции те трудности, с которыми мы никогда не сталкивались раньше: дефицит кадров, дефицит коек и отсутствие регламентирующих мероприятий по выбору лекарственной терапии и диагностике – стали для нас серьезной проблемой.
За короткое время мы поняли, что сердечно-сосудистые заболевания - один из основных неблагоприятных факторов, в том числе и легочной инфекции при коронавирусном заболевании, и обратили на них самый пристальный взгляд. Неопределенность ситуации, турбулентность во время пандемии привели к тому, что мы стали уделять больше внимания коронавирусной инфекции.
Красноречивая статистика
За 6 месяцев в мире от COVID-19 умерло 1,5 млн человек, но от сердечно-сосудистых заболеваний за это же время – 17 млн. В нашей стране такое же соотношение: за 6 месяцев умерло 7000 человек от COVID-19, 5800 пациентов от других болезней на фоне COVID-19 и почти 40 тыс. – от острого коронарного синдрома и 20 тыс. от ишемической болезни сердца. Это говорит о том, что последствия пандемии крайне негативно влияют на рост сердечно-сосудистых заболеваний.
Мы справились с первой волной пандемии, справимся и со второй, с третьей. Но повышение заболеваемости и смертности от болезней сердца и сосудов – это не только прямое, но и опосредованное влияние пандемии: психотравмы, обострение хронических заболеваний.
Конечно, наиболее уязвимая группа пациентов – люди с ишемической болезнью сердца, с сердечной недостаточностью высокого риска. Ограничение экстренной помощи и плановых вмешательств действительно привели к росту смертности от заболеваний системы кровообращения. Пока еще нет данных за первое полугодие о том, как коронавирус повлиял на увеличение общей смертности, только за I квартал. Но в среднем увеличение составило не больше 10%. Негативное влияние оказало и закрытие ряда стационаров, но сказалась и изоляция, особенно на группы пациентов, имеющих факторы риска. В ряде регионов, например, изоляция людей старшего возраста привела к росту числа пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Так что вопросы введения ограничительных мер должны решаться очень и очень осторожно.
Сегодня крайне важен мониторинг факторов риска, получение данных о негативном влиянии пандемии на сердечно-сосудистые заболевания. Сейчас мы бросили все наши усилия на то, чтобы возобновить и плановые операции, и диспансеризацию, и экстренную помощь - надо воспользоваться тем окном возможностей, которое дает эпидемиологическая ситуация.
Новые технологии против супервируса
Практика показала, что наиболее успешно справлялись с пандемией те страны, где проводятся инновации в медицине, реализуются информационные технологии. В Российской Федерации наиболее низкий показатель смертности от коронавирусной инфекции, и это, конечно, коррелирует с теми усилиями, которые государство вложило в развитие информационных технологий. Создавались ситуационные консультативные центры, такие, как НМИЦ им. В.А. Алмазова в Санкт-Петербурге, которые 24 часа в сутки 7 дней в неделю оказывали помощь всем перепрофилированным стационарам в регионах, принимая огромное количество обращений. Центр аккумулировал все лучшее, что было в мире, для того чтобы оказать помощь практикующим врачам в решении конкретных ситуаций. Нам приходилось заниматься вопросами и качества помощи, и консультативными вопросами подготовки кадров, и социальными проблемами персонала. В этот период мы быстро осознали, как крайне важна готовность стационара к оказанию помощи больным с тяжелыми и критическими состояниями. Некоторые больницы организовали работу так, что до 20-30% больных поступали прямо в реанимационные отделения.
В результате этого опыта работы с пандемией мы поняли, что нужны проекты, связанные с оказанием помощи больным в критическом состоянии. Мы должны создавать центры критических состояний, которые будут оказывать помощь не только пациентам с заболеваниями системы кровообращения, но и экстренную помощь при сепсисе, тяжелых инфекционных заболеваниях. В нтаких центрах аккумулируется, концентрируется весь комплекс реанимационных возможностей, всех новых методов диагностики, консервативная и хирургическая помощь, дистанционное консультирование – так называемая телереанимация. Создание таких командных центров позволит обеспечить больным в критическом состоянии доступность высококачественной помощи. Эти проекты сейчас реализуются за рубежом. Мы рассчитываем, что и в России они скоро стартуют.
К вопросу об управлении рисками
Те сложности и ограничения, с которыми мы столкнулись, повлияли на первичную заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями. В период локдауна количество обращений за помощью уменьшилось, число заболевших и умерших, к сожалению, увеличилось. Поэтому нужны проекты, связанные с созданием школ пациентов, амбулаторных кабинетов, служб, которые будут заниматься пациентами высокого риска, липидные клиники, клиники для ведения больных с нарушениями ритма – всем тем, что вкладывается в стратегию системы управления рисками. Это уже не новый термин. В мире последние несколько лет развиваются проекты, связанные с профилактикой высоких рисков. Мы понимаем, что в медицине все больше и больше ситуаций, когда больные с разными сложными заболеваниями, с высокой степенью коморбидности нуждаются в мультидисциплинарном подходе. Система управления рисками при разных заболеваниях позволит сохранить многие и многие жизни.
Стратегия по созданию кабинетов антикоагулянтной терапии, липидные центры, оказывающие специализированную помощь при хронической сердечной недостаточности – это все должно помочь нам интегрировать помощь и на региональном, и на федеральном уровне. Но главное – объединить все это в единое целое с помощью информационных систем и цифровых регистрационных платформ. Нужны гибкие модели: внедрение искусственного интеллекта, систем поддержки принятия решений, которые позволят улучшить помощь нашим пациентам. За шесть месяцев борьбы с COVID накоплен колоссальный опыт межведомственного взаимодействия. Главное – его не растерять.
Еще я хотел бы коснуться кадровых проблем, вопросов поиска лидеров. Мне кажется, крайне необходимы люди, которые способны заглянуть за горизонт, и, аккумулируя тот опыт решения кадровых и организационных проблем, который мы уже получили во время COVID, подготовить новые технологии. Только такой подход позволит нам внедрить новые принципы оказания медицинской помощи, базирующиеся на информационных технологиях, на компетентном подходе, когда отличия разных специальностей будет не в названиях, а в тех компетенциях, которыми обладают их представители.
Профилактика - вопрос культуры
В идеале важна профилактика всех пациентов с факторами сердечно-сосудистого риска, но сделать это очень сложно. Это вопрос не столько медицины, сколько образа жизни и вообще культуры в обществе. Поэтому если мы говорим об участии медицинского сообщества в снижении смертности, то, безусловно, должны понимать, что быстрого результата сможем добиться только у пациентов из категории высокого риска.
Весь опыт говорит о том, что эффективная лекарственная терапия, изменение образа жизни уже за короткое время могут на 50-60%, и даже 70% снизить смертность от тяжелой хронической сердечной недостаточности, от нарушения ритма, от инсульта и инфаркта. Эти патологии относятся к болезням с управляемыми рисками, на которые можно влиять при помощи специальных программ. В нашей стране создана программа льготного лекарственного обеспечения пациентов, которые перенесли инфаркт, инсульт, аортокоронарное шунтирование, стентирование, которая начала реализовываться в прошлом году благодаря инициативам Минздрава и поддержке Правительства.
В условиях пандемии COVID-19 подходы к ведению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями остались прежними, однако в случаях заражения коронавирусом повысилось внимание к ведению таких пациентов. Им назначаются дополнительные препараты для лечения COVID-19.
Последствия перенесенной инфекции
Есть предварительные данные, которые говорят о том, что последствия коронавирусной инфекции – это не только изменения со стороны легких, но и со стороны сердечно-сосудистой системы, и мы видим риски, связанные с вероятностью декомпенсации сердечной деятельности у пациентов с воспалительным поражением миокарда. Ряд сообщений говорит о возможности развития легочной гипертензии, поэтому вопросы о продолжении антикоагулянтной терапии, возможность использования антифиброзных препаратов сегодня в зоне интересов кардиологов и терапевтов.
Меня спрашивают, как вирус COVID-19 влияет на сердечно-сосудистую систему, как часто он вызывает тромбозы и другие проблемы с сердцем. По этому поводу хочу привести понравившееся мне высказывание: «Вирус выносит приговор, но иммунная система приводит его в исполнение».
Мы знаем, что почти половина людей переносят коронавирусную инфекцию без симптомов. Болеют около четверти. Тяжело болеют около 5%, и они, действительно, имеют высокий риск серьезных осложнений. Поэтому говорить о прямом повреждающем действии вируса на сердечно-сосудистую систему не приходится. Проблемы связаны не с самим вирусом, а с его влиянием на эндотелий, на иммунную систему, на гуморальный и клеточный иммунитет.
Серьезные осложнения, которые приводят к патологии, в том числе - патологии сердца, вызывает не один фактор, а целый комплекс факторов, связанный с влиянием вируса и ответной реакцией на него иммунной системы. Это повреждение миоцитов миокарда, похожее на миокардит, это тромбозы мелких сосудов, которые приводят к острому коронарному синдрому, инфаркту, инсульту, это изменение мембран соединительной ткани, которое вызывают фиброз. Это целый комплекс повреждений.
По материалам круглого стола о проблеме сердечно-сосудистых заболеваний в условиях пандемии COVID-19, организованного МИА "Россия сегодня"