Тонкий снаружи, толстый внутри

Тренд современного общества – сидячий образ жизни, гиподинамия и переедание. Расплата за это – лишний вес и ожирение, которые катастрофически уменьшают продолжительность жизни. Как показывает практика, справиться с подобной проблемой чрезвычайно сложно.

На набор массы тела влияет множество факторов. Тут и генетическая предрасположенность, и социально-экономический статус, и окружающая среда. В домашней пыли, в бытовых предметах, продуктах, в почве, воздухе, воде содержатся вещества, которые, поступая в наш организм, оказывают гормоноподобное воздействие: нарушают гомеостатические механизмы регуляции эндогенными гормонами процессов нашей жизнедеятельности. Если мы хотим справиться с эпидемией ожирения, данные факторы придется учитывать.
В общих чертах механизм набора веса выглядит следующим образом. Гипоталамус, являясь центральным регулятором энергетического баланса и аппетита, взаимодействует с различными метаболическими сигналами. Хроническое воспаление в жировой ткани активирует макрофаги, что усугубляет инсулинорезистентность и способствует накоплению жира.
Повреждение гематоэнцефалического барьера позволяет провоспалительным молекулам проникать в центральную нервную систему, что ухудшает регуляцию аппетита. На метаболизм и аппетит влияют также изменения в секреции лептина и глюкокортикоидов. И это тоже способствует ожирению. А набор веса и нарушение обмена веществ тесно связаны с повышением уровня инсулина и потерей чувствительности к нему.
Так что ожирение – тяжелейшее хроническое заболевание, которое закладывает базу для развития инсулинорезистентности, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, остеоартритов, нарушения репродуктивной функции, некоторых видов рака, обструктивного апноэ сна и депрессии. Увы, к 2030 году, по прогнозам, от ожирения будут страдать почти 14% мужчин и 30% женщин (более 1 млрд человек), а доля лиц со средним и тяжелым ожирением среди взрослых составит 8%. Побороть эту тенденцию очень и очень сложно.

Неидеальный инструмент

Лишний вес и ожирение диагностируются на основе расчета индекса массы тела (ИМТ):

• меньше 18,5 кг/м² - низкий вес (для европейцев);
• 18,5-24 кг/м² – нормальный вес;
• 25-29,9 кг/м² – избыточный вес;
• 30-34,9 кг/м² –  ожирение первой степени;
• 35-39,9 кг/м² –  ожирение второй степени;
• не менее 40 кг/м² –  ожирение третьей степени.

Вычисление ИМТ остается самым простым, дешевым и легко рассчитываемым инструментом для классификации пациентов с ожирением, но он не является достоверным инструментом для определения жировой массы тела. Также ИМТ недостаточно информативен у детей, подростков, пожилых людей, а также при интенсивных физических нагрузках, говорит врач-эндокринолог, руководитель отделения терапевтической эндокринологии отдела терапии, профессор кафедры эндокринологии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, главный внештатный специалист Минздрава Московской области по эндокринологии, доктор медицинских наук Инна Мисникова. Данный параметр не в полной мере отражает эффективность лечения ожирения. Доктор просто наблюдает, как меняется масса тела пациента, но определить состав тела не может. Важно ведь знать, за счет чего уменьшается вес: то ли жировая ткань сходит на нет, то ли отеки уходят, то ли мышечная масса убывает.
К 2030 году, по прогнозам, от ожирения будут страдать почти 14% мужчин и 30% женщин (более 1 млрд человек), а доля лиц со средним и тяжелым ожирением среди взрослых составит 8%

Новые параметры

Жировая масса может быть сосредоточена в верхней или нижней части тела, внизу живота. Человек может быть худым, но иметь большой живот. Чтобы лечение было эффективным, важно учитывать такие нюансы. Надо понимать, где у пациента избыток жировой ткани. Ведь существует метаболически нездоровый активный висцеральный жир. Он находится внутри брюшины и в забрюшинной полости. А эктопический жир (вокруг внутренних органов) тесно связан с развитием ряда метаболических заболеваний, объясняет эксперт.
Звучит дико, но и у людей с нормальным ИМТ может быть ожирение. Это так называемый TOFI фенотип. У такой женщины почти нет подкожного жира на бедрах, весь жир находится в области живота. У мужчин же за счет жира увеличен живот, на бедрах тоже немного больше жира, чем это необходимо. Как говорится, такие люди тонкие снаружи, но толстые внутри. Потому специалисты выделяют людей с нормальным весом метаболически здоровых и нездоровых. У последних втрое повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний.
То же самое, как ни странно, касается и полных пациентов. Их также делят на метаболически здоровых и нездоровых. Отличительные характеристики метаболически здорового ожирения:

• мало висцерального жира;
• снижен воспалительный профиль;
• выше уровень физической активности и кардиореспираторной подготовки;
• хорошая функция почек, но снижена функция печени;
• нормальный уровень мочевой кислоты;
• пациенты придерживаются режима сна;
• хорошее питание;
• повышенная концентрация адипонектина, меньшие размеры адипоцитов и фиброза;
• низкий уровень воспаления жировой ткани.

Соответственно, риск сопутствующих заболеваний у них ниже, чем у людей с ожирением метаболически нездоровых, но не отсутствует полностью. И, как и у всех людей с ожирением, повышен риск:

• сахарного диабета второго типа;
• рака, связанного с ожирением (рака эндометрия, печени, почек и желчного пузыря).

Таких пациентов тоже надо выделять, они также нуждаются в диспансерном наблюдении, считает профессор Мисникова.
Поэтому сейчас постепенно внедряются другие критерии диагностики ожирения. Например, рекомендовано измерять не только рост и вес, но и окружность талии. Это еще не вошло в повседневную практику и практикуется только в рамках диспансерного наблюдения людей с сахарным диабетом, преддиабетом и ожирением. Так можно косвенно оценить избыток висцерального жира и определить метаболические риски. Считается, что они имеются у женщин с окружностью талии больше 80 см и у мужчин с окружностью талии не менее 94 см. Им уже следует давать рекомендации по коррекции веса и в динамике отслеживать изменение окружности талии, продолжает эксперт.
Рекомендуется также вычислять соотношение окружности талии и роста. Следите за тем, чтобы первый параметр не превышал половины второго, советует Инна Мисникова.

Что еще?

Существуют и другие методы диагностики ожирения:

• Биоимпедансный анализ - определяет процентное содержание в теле жидкости, жира и мышц. 
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия) – наиболее точный способ измерения плотности костной ткани.
• Воздушно-заместительная плетизмография - регистрация колебаний объема тела человека, отдельного органа или части из-за наполнения их кровью.
• Калиперометрия – измерение толщины подкожных складок.

Эти способы дают возможность оценить состав тела, определить, сколько в нем жировой и мышечной ткани. Жировая масса у женщин:

• 20-30% - норма;
• 30-35 – избыток;
• больше 35% - ожирение.

Жировая масса у мужчин:

• 10-20% - норма;
• 20-25% - избыток;
• больше 25% - ожирение.

Программа ЗОЖ, и не только

Лечение ожирения подразумевает интенсивное воздействие. Пациентов с избыточным весом и ожирением из группы риска по развитию сахарного диабета второго типа необходимо направлять на интенсивную программу здорового образа жизни для снижения веса как минимум на 7% от первоначального. Достигаться это должно за счет сбалансированной диеты и умеренной физической активности – не меньше 150 минут в неделю, считает врач-терапевт, главный внештатный терапевт Минздрава Московской области, доктор медицинских наук Наталья Санина. Изменение образа жизни – это еще и режим дня, продолжительность ночного сна, поддерживает ее Инна Мисникова. Изменение образа жизни может обеспечить потерю веса примерно на 5-10%. Увы, большинству толстяков снизить вес не удается. По словам доктора Саниной, неэффективность мероприятий по изменению образа жизни предсказывают:

• уменьшение веса менее 0,5% за первые 6 недель;
• низкая готовность увеличивать физическую активность;
• высокий исходный вес;
• неверие, что диета поможет снизить вес.

На помощь приходят фармакотерапия, метаболическая или бариатрическая хирургия. Возможности хирургии ограничены ценой и противопоказаниями.
Для лечения ожирения в России зарегистрированы три группы препаратов:

1. Ингибиторы желудочно-кишечной липазы – обеспечивают частичную блокировку расщепления и всасывания жиров. Жиры выводятся естественным образом, а в организме создается дефицит энергии. На фоне такого эффекта лишни вес уходит достаточно быстро.
2. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – эффективны для лечения ожирения, вызванного тем, что пациент не может контролировать объем потребляемой пищи. Препараты способствуют быстрому наступлению чувства насыщения. Пациент меньше ест, энергозатраты в организме ускоряются.
3. Аналоги человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) – способствуют усилению чувства сытости, понижая при этом чувство голода. Двойной эффект обусловливает быстрое снижение веса.

Лечение ожирения улучшает течение или даже вызывает ремиссию сахарного диабета второго типа. Оно также улучшает прогноз поздних осложнений сахарного диабета.