2022 год в нашей стране побил все рекорды по количеству случаев инфекционных заболеваний - более 56 млн, что в 1,5 раза превышает среднестатистические многолетние показатели. При этом 90% из них пришлось на пресловутый ковид. Так что, хотя в марте 2023 года ВОЗ отменила режим чрезвычайной ситуации по COVID-19, SARS-CoV-2 рано списывать со счетов. Ковид остается актуальной, непредсказуемой, коварной инфекцией.
Потомки омикрона
Новая коронавирусная инфекция никуда не делась. Вирус благоденствует, а среди нас циркулируют все новые и новые геноварианты опасного патогена. На протяжении последних двух лет доминируют штамм омикрон и его потомки. Они составляют более 90% всех выявляемых генетических видов нового коронавируса. Наиболее актуален штамм эрис EG.5 омикрон, сообщает врач-инфекционист, профессор курса инфекционных болезней кафедры семейной медицины ЦГМА УДП РФ, доктор медицинских наук Андрей Девяткин. Он может инфицировать даже привитых безбелковыми вакцинами, переболевших предыдущими штаммами. С августа 2023 года выявляется еще одни штамм – пирола BA.2.86, который может вытеснять циркулирующие геноварианты. По классификации ВОЗ, эрис представляет интерес, следовательно, у него высокий риск эволюции.
Типичные проявления
Новая коронавирусная инфекция считается мультисистемным заболеванием. Самые частые и типичные ее проявления – поражения верхних отделов респираторного тракта и легких.
Отмечаются и внелегочные осложнения – повреждение кожных покровов, сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем, почек, печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, нарушения психики.
Профессор Девяткин перечисляет клинические варианты COVID-19:
- ОРВИ – поражения только верхних отделов дыхательных путей;
- пневмония без дыхательной недостаточности;
- ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром) – пневмония с одышкой и дыхательной недостаточностью;
- сепсис, инфекционно-токсический шок;
- ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии – нарушения в системе свертывания крови, приводящие как к тромбозам, так и к массивным кровотечениям.
У больных пожилого и старческого возраста ковид может вызвать делирий и бред. Иногда инфекция может заявить о себе именно такой психотической симптоматикой даже при отсутствии повышенной температуры, объясняет Андрей Девяткин.
Чем лечить?
Конечно, никуда от противовирусных препаратов не деться. В подозрительных случаях их разрешено назначать, не дожидаясь лабораторного подтверждения ковида. Это касается применения фарипиравира, молнупиравира, комбинации нирматрелвир+ритонавир. На помощь также приходят препараты (антиковидных) моноклональных антител, интерферон-альфа, умифеновир.
Появились и новые препараты:
- Даларгин/лейтрагин (тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина сукцинат) - известен уже 50 лет, неплохо зарекомендовал себя в гастроэнтерологии, а также при некоторых диарейных заболеваниях. Есть данные, что уменьшает длительность симптомов ковида.
- Цезарокс ЭПИ (Дииндолилметан+рыбий жир из печени тресковых рыб) – подавляет активность янус-киназ, оказывает противовоспалительное действие. Рекомендован для лечения ковида и гриппозной пневмонии. Применяется в капсулах.
- AZD3152 - перспективное моноклональное антитело, которое учитывает появление новых вариантов коронавируса, в частности пиролу. Пока идут клинические испытания на добровольцах.
Но все указанные новые препараты еще не имеют серьезной доказательной базы.
Против вируса
Первый зарегистрированный в РФ препарат против ковида фарипиравир, по словам доктора Девяткина, к сожалению, имеет много побочных эффектов, в том числе воздействие на течение беременности, токсическое поражение печени и почек.
Сохраняются рекомендации по применению ремдесивира, но данное средство предназначено только для внутривенного введения и используется только в стационарах.
Потому сегодня основными противовирусными препаратами при лечении ковида являются:
- молнупиравир (у взрослых) – действует на РНК коронавируса с последующим подавлением репликации новых вирусных частиц. Схема приема: 4 капсулы 2 раза в день в течение 5 дней;
- нирматрелвир+ритонавир – ингибитор основного белка коронавируса, подавляет сборку новых вирусных частиц. Схема приема: 300 мг нирматрелвира и 100 мг ритонавира дважды в день в течение 5 дней. При назначении ритонавира надо учитывать лекарственное взаимодействие, так как данный препарат может увеличить концентрацию веществ, на которые воздействуют ферменты цитохрома.
Указанные лекарственные средства используются как при амбулаторном, так и при стационарном лечении. При средней и тяжелой форме новой коронавирусной инфекции применяются ремдесивир, моноклональные антитела и иммуноглобулины.
В условиях стационара также может назначаться такое противовирусное средство, как малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота МИР-19. Принимается ингаляционно. Перерыв между ингаляциями должен быть 7-8 часов.
В перечень средств против ковида включен также ингавирин. Схема приема: 2 капсулы по 180 мг 1 раз в день первые 3 дня болезни, затем 1 капсула 90 мг в течение следующих 4 дней.
Продолжают применяться и моноклональные антитела к S-белку SARS-CoV-2:
- сотровимаб,
- касиривимаб+имдевимаб,
- тиксагевимаб+цилгавимаб.
Но они созданы к предыдущим геновариантам – уханьскому и дельта штаммам. Потому рано или поздно могут оказаться недостаточно эффективными, предупреждает профессор Девяткин.
Против осложнений
Противовоспалительная противоцитокиновая терапия включает в себя жаропонижающие и иммуносупрессивные препараты – ингибиторы янус-киназ, генно-инженерные моноклональные антитела (ингибиторы интерлейкинов или блокаторы рецепторов интерлейкинов), в отдельных случаях могут назначаться цитостатики и кортикостероиды.
Цель такого лечения – подавить гиперактивацию иммунной системы из-за развития синдрома цитокинового шторма.
Препаратами первой линии считаются кортикостероиды – метилпреднизолон и дексаметазон (внутривенное введение), будесонид (ингаляции).
Всем госпитализированным как для лечения, так и для профилактики тромботических осложнений обязательно проводится противотромботическая терапия.
Кое-что о вакцинах
Как известно, для профилактики COVID-19 появились принципиально новые векторные и РНК-вакцины. В мире сейчас насчитывается в общей сложности 11 подобных препаратов. Но большинство из них сделаны на основе поверхностного шиповидного белка вируса. Проблема, по словам Андрея Девяткина, в том, что геноварианты S-белка, к которым создавались вакцины, у новых штаммов вируса практически отсутствуют. Планета нуждается в модифицированных препаратах, разработанных против циркулирующих штаммов SARS-CoV-2. На это нужно время. Вакцины должны пройти клинические испытания.
В нашей стране надежды возлагаются пока что на две вакцины – обновленную Гам-КОВИД-Вак и Конвасэл. Первая хорошо известна, вторая – это субъединичная рекомбинантная вакцина на основе нуклекапсидного белка SARS-CoV-2, между прочим, первая в мире, сделанная по этому принципу. В отличие от поверхностного шиповидного белка нуклекапсидный не так сильно подвержен мутациям. Потому Конвасэл должна быть эффективна по отношению ко всем циркулирующим сейчас штаммам коронавируса, говорит Андрей Девяткин. Вакцинация, как говорится, покажет. Прививка делается один раз, иммунитет сохраняется около 1 года.