Недавно в интернете были опубликованы результаты опроса терапевтов и педиатров об их отношении к доказательной медицине. 68,6% опрошенных выступают за выбор препарата на основе Кокрейновских доказательств. При этом 66,9% врачей отмечают, что их собственный клинический опыт вступал в противоречие с доводами доказательной медицины. Чем же руководствуются в итоге врачи при выборе лекарственного средства?
Парадоксы клинического опыта исследует клинический фармаколог, врач-терапевт высшей категории, бизнес-тренер по фармацевтическому направлению Светлана Петрова.
Что считать доказательством
Наверное, не найдется такого врача, который бы выступал против Кокрейновских доказательств. Мы все за доказательную медицину, но нередко возникает вопрос: а насколько в реальности обеспечена доказательная база?
Если речь идет об оригинальных препаратах или очень качественных дженериках, то вряд ли кто-то усомнится в серьезности проводимых исследований. Если же некая фирма выпускает свой собственный дженерик, но при этом ссылается на доказательную базу оригинального препарата, возникают сомнения.
Пусть даже в этом дженерике заявлено то же самое действующее вещество. Но сама технология может несколько отличаться, могут использоваться другие вспомогательные вещества, которые тоже влияют на фармакотерапевтическую эффективность.
Есть и другой аспект этой проблемы, относящийся не к новым препаратам, а к тем, которые прошли проверку временем без клинических испытаний. Просто потому, что процедура клинических испытаний была внедрена относительно недавно. Нужно ли отказываться от тех средств, которые зарекомендовали себя на протяжении многих десятилетий? Как правило, они достаточно недорогие, и вряд ли производители этих препаратов сумеют выделить необходимый бюджет для проведения сложной и дорогостоящей процедуры исследований. Да и нужно ли это, если эффективность доказана длительным клиническим опытом? Полагаю, что в данном случае время уже расставило все на свои места.
Правило «трех из десяти»
Когда на рынке появляется новый лекарственный препарат с хорошей доказательной базой, нередко возникает желание назначить это чудо-лекарство, чтобы более эффективно помогать пациентам. Но при этом важно отслеживать их реакцию на новое средство. Я придерживаюсь такого правила: если из десяти пациентов трое либо не получают ожидаемого эффекта, либо говорят о каком-то нежелательном воздействии, я отказываюсь от рекомендаций этого препарата. Тридцать процентов – тот порог, после которого даже самая уважаемая доказательная база перестает служить весомым аргументом в пользу препарата.
Думаю, что очень важно сообщать о нежелательном действии лекарств. Если в стационарах процедура информирования в основном налажена, то при амбулаторном лечении сведения о побочном действии нередко теряются. И не всегда есть уверенность, что представители фармацевтических фирм с достаточной внимательностью относятся к поступающим сигналам. Мне за многолетнюю практику не раз доводилось выслушивать от медицинских представителей аргументацию об индивидуальной непереносимости. Но если такая «индивидуальная непереносимость» достигает 30%, то, вероятно, речь о чем-то более распространенном.
На чем можно сэкономить?
В связи с курсом на импортозамещение приоритеты сместились в сторону российских препаратов. Прежде всего – недорогих дженериков. Я тоже выступаю за развитие отечественной фармацевтической промышленности, однако для меня как для врача решающее значение имеет не цена, а фармакотерапевтическая эффективность. Важно помнить цели, которых мы стремимся достичь при помощи лекарственных препаратов:
- сохранить качество жизни пациента,
- вернуть функционирование органов и систем к норме или хотя бы приблизить к норме,
- предотвратить возможные осложнения.
Только после выполнения этих трех условий следует подумать об экономии и возможном подборе средства, которое было бы и эффективно, и приемлемо по цене.
Полагаю, что при выборе препарата врач руководствуется, прежде всего, следующими аргументами:
- самое главное – это качество субстанции. Оно определяет эффективность и безопасность лекарственного препарата;
- доказанная биоэквивалентность дженерика оригиналу, которая делает дженерик брендом, заслуживающим уважения и доверия;
- кумулятивный временной фактор принятия лекарственного препарата через опыт врачей и пациентов.
Сочетание современной научной базы и собственной клинической практики позволяет принять решение, направленное на благополучие пациента.
Я придерживаюсь такого правила:
если из десяти пациентов трое либо не получают ожидаемого эффекта,
либо говорят о каком-то нежелательном воздействии, я отказываюсь от рекомендаций этого препарата
Клинический фармаколог, врач-терапевт высшей категории, ассистент кафедры управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ПИМУ
Светлана Петрова