О том, что у них остеопороз, многие даже не подозревают. В 2018 году, по данным НИИ ревматологии имени В.А. Насоновой, в России зарегистрировано всего 8 тысяч пациентов с таким диагнозом. Это всего около 1% от расчетных данных, ведь в поле зрения специалистов попадают, как правило, те, у кого остеопорозный перелом уже произошел. Чтобы переломить такую тенденцию, следует уделять больше внимания профилактике остеопороза.
На очередном Российском конгрессе по остеопорозу речь шла о способах профилактики остеопороза и много говорилось о единых подходах к лечению этой болезни и современных методах диагностики.
Остеопороз – заболевание, связанное с потерей кальция в костях. Название болезни переводится как «пористость костей». Риск остеопороза велик у женщин, вступивших в постменопаузу. Среди пациентов с остеопорозом они составляют 85%. После прекращения менструаций яичники перестают вырабатывать эстрадиол – гормон, удерживающие кальций в костях. У мужчин риск остеопороза возрастает после 65 лет, когда резко снижается выработка тестостерона, который в том числе «связывает» кальций и препятствует размягчению костей. Классический пример проявления этой болезни – перелом шейки бедра. Но если раньше человек с такой травмой был обречен на неподвижность, то на современном уровне развития медицины при вовремя поставленном диагнозе и правильном лечении он получает возможность вернуться к обычной жизни.
Сигнал тревоги
Первые признаки остеопороза – сутулость и уменьшение роста. Если он по сравнению с тем, что был в 20-30 лет снизился на 3-4 см – это предупреждение: следует посетить врача и начать обследование. Предлогом для посещения врача должны стать и боли в позвоночнике. Очень часто они появляются из-за компрессионного перелома позвонков в поясничном отделе, которые мы склонны списывать на остеохондроз. И, наконец, переломы, полученные при падении с высоты собственного роста, которые врачи называют низкотравматическими, даже не говорят, а кричат о том, что у человека как никогда велика вероятность остеопороза, а скорей всего, он уже есть.
Классическими проявлениями остеопороза считаются низкотравматические или вообще полученные без травмы переломы шейки бедра (проксимального отдела бедренной кости), лучевой кости и компрессионные переломы позвонков в поясничном отделе позвоночника
Куда бежать?
Единого ответа на вопрос: «Кто должен лечить остеопороз?» нет. «Пациент с переломом, конечно, идет на прием к ортопеду-травматологу, - говорит доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Российской ассоциации по остеопорозу Ольга Ершова. – Но у этих специалистов нет физической возможности заниматься длительным лечением и выяснением причин остеопороза. К тому же к ним попадают уже после перелома, когда главная задача – как можно быстрее помочь человеку с травмой. Терапевты сталкиваются с остеопорозом до травмы, когда еще можно провести профилактику. Но должной настороженности в подавляющем большинстве случаев у терапевтов нет. Да и часто между направлением на обследование и самим обследованием проходит слишком много времени. За этот период пациент, бывает, успевает получить травму. Занимаются остеопорозом также ревматологи и эндокринологи».
Специалистов, которые прицельно занимаются именно остеопорозом, не так много. И к ним обычно попадают на прием в сложных случаях. Потому Российская ассоциация остеопороза ставит вопрос об организации в регионах служб профилактики остеопороза и вторичных переломов. Такие уже работают в Санкт-Петербурге, Ярославле и некоторых других городах. Эти службы объединяют специалистов, занимающихся остеопорозом, просвещением населения, повышением квалификации врачей и, конечно, организуют диспансеризацию групп риска и наблюдение за своими пациентами.
Красноречивая статистика
В России в 2010 году высокий риск переломов был у 34 млн человек. К 2050 году, по прогнозам, их количество увеличится до 50 млн. Сегодня от остеопороза страдают 33,8% женщин и больше четверти мужчин старше 50 лет, или 14 миллионов россиян. Еще 20 миллионов имеют остеопению – начальную стадию проявлений остеопороза.
В 2015 году перелом шейки бедра получили более 120 тысяч россиян, к 2050 году ожидается прирост в 70%. В 2018 году у россиян диагностировано свыше 3 миллионов компрессионных переломов позвонков. Обычно они обнаруживаются в 3-5% случаев, когда эта травма доставляет серьезные неудобства.
Степень риска
Эндокринолог, ревматолог или терапевт первым делом вычислит степень риска остеопорозных переломов. Сделать это помогает шкала FRAX, которая позволяет определить вероятность перелома в течение ближайших 10 лет. Результатом подсчета являются 10-летняя вероятность перелома проксимального отдела бедра и 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча). Учитываются пол, возраст пациента, наличие вредных привычек, рост и вес, имевшиеся случаи переломов. В зависимости от полученного индекса пациент попадет в красную, желтую или зеленую зону. Зеленый цвет означает «все нормально», желтый – «пора проводить профилактику – принимать препараты кальция и витамин D», красный – «надо лечиться». Для точности предлагается внести показатель минеральной плотности костной ткани (МПК). Он высчитывается во время специального обследования – денситометрии.
На это исследование направляют и пациентов с пограничными значениями индекса. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия, или DXA – dual-energy X-ray absorbptiometry) считается «золотым стандартом» диагностики остеопороза. Она же используется для оценки эффективности проводимой терапии. Результаты исследования сравниваются с нормой по двум показателям:
- возрастная норма (Z-критерий);
- эталонный показатель (Т-критерий).
Норма - 1 балл и выше. Т-критерий от -1 до -2,5 – низкая минеральная плотность (остеопения), меньше -2,5 – остеопороз и высокий риск переломов. При слишком высоком или низком Z-критерии назначается дополнительное обследование: биохимический анализ крови, рентгенография или биопсия костной ткани.
“Скрининги риска падений и риска переломов обязательно должен быть при диспансеризации всех пациентов старше 65 лет, - настаивает врач-кардиолог, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора российского геронтологического центра им. Н.И. Пирогова по научной работе Юлия Котовская. – Более того – врачи обязаны задавать вопросы о том, боится ли человек падений, при каждом посещении пожилых пациентов. Доктора обязаны оценивать падения между визитами и страх падений”.
Кроме того, факторами риска являются:
- у женщин - индекс массы тела больше 20;
- вес меньше 57 кг;
- склонность к падениям;
- низкая физическая активность;
- нарушения зрения;
- ожирение;
- когнитивные нарушения;
- сахарный диабет первого типа;
- период менее 5 лет со времени последнего перелома.
Оставить дома или в госпиталь?
“Пациента с переломом шейки бедра, сколько бы лет ему ни было, нельзя оставлять дома, - говорит Юлия Котовская. – Ему надо провести полную диагностику, что возможно только в условиях стационара. Таким пациентам нельзя отказывать в госпитализации. Переломы проксимального отдела бедра обязательно надо лечить хирургическим путем. Операция должна быть проведена в течение 48 часов с момента постановки диагноза. Современные технологии позволяют поднять человека на ноги, улучшить качество жизни пожилого пациента и не обрекать его на постоянное созерцание потолка и обездвиженность до конца жизни”.
“Британские руководства говорят о том, что пациенты с переломом проксимального отдела бедра должны быть госпитализирован не позднее 4 часов после обращения и прооперированы не позднее 48 часов после поступления в стационар, - согласна врач-ревматолог, доктор медицинских наук, профессор СЗГМУ им. И.И. Мечникова, руководитель Санкт-Петербургского консультативно-диагностического центра профилактики остеопороза Ольга Лесняк. – Все пациенты с таким диагнозом должны получать помощь для снижения риска пролежней и получать лечение у всех необходимых для этого специалистов. Это снижает стоимость лечения и улучшает качество жизни”.
Лечение продолжается и после выписки из стационара. Амбулаторно лечатся и наблюдаются также пациенты с другими остеопорозными переломами или высоким риском таких переломов. Причем настраиваться надо на длительную и обязательно комбинированную терапию. Классическими средствами для лечения остеопороза являются бисфосфонаты (алендронат, золендроновая кислота, ризендронат). В зависимости от состояния пациента и результатов обследования назначаются также анаболическая (тирепаратид) и таргетная (моноклональные антитела - деносумаб) терапия.
«Травматологи любят назначать оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон). В него входят препараты кальция, но он содержит также коллагеновый компонент. В нем нет витамина D, который обычно имеется во многих комплексных препаратах кальция, поэтому вместе с препаратом можно назначить любые дозы этого нутриента в зависимости от степени недостаточности конкретного пациента», - говорит травматолог-ортопед, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и учебной работе ФГБУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена (г.Санкт-Петербург) Александр Кочиш.
И, конечно, необходимы физическая нагрузка и правильное питание.
Остеопороз и коронавирус
Пандемия COVID-19 резко увеличила риск остеопорозных переломов и затруднила профилактику и лечение остеопороза. Во время локдауна, лишившись прогулок, пожилые люди испытывали гипоксию и гиподинамию. На снижение физической активности накладываются стрессы, нарушения питания, которые тоже чреваты повышением риска переломов. Кроме того, помощь пациентам с остеопорозом во время карантина или совсем не оказывалась, или оказывалась не в полном объеме.
«Ухудшают положение также лекарства, которыми лечат COVID-19, - предупреждает эндокринолог-диетолог Ирина Баранова. - Глюкокортикоиды, которые сначала пытались не назначать, а теперь применяют все шире, тот же дексаметазон, оказывают выраженное влияние именно на костную и мышечную ткань. Причем, чтобы избежать фиброза легочной ткани, длительность назначения глюкокортикостероидов значительно увеличивается. А длительный прием (до 45 дней) низкомолекулярных гепаринов, которые назначаются для снижения риска тромбозов, может стать причиной развития лекарственного остеопороза».
Косвенно опасения докторов подтверждают результаты исследования, проведенного в 11 больницах Китая. Сравнивалась частота переломов во время эпидемии и за год до нее. Оказалось, что за неполный 2020 год пациентов с переломами зарегистрировано в 6 раз больше.
Самое главное – не прекращать прием препаратов, назначенных для профилактики или лечения остеопороза, предупреждает Баранова. По ее словам, следует только отменить те лекарства, которые увеличивают риск тромбозов. Например, людям с высоким риском переломов или уже перенесшим остеопорозный перелом и заразившимся коронавирусом, не смогут повредить бисфосфанаты. Они циркулируют только в костной ткани и не накапливаются в крови. Доказана и безопасность в этом отношении моноклональных антител.