Регулярные изменения законодательства держат работников аптек в состоянии постоянного изумления, как завещал Салтыков-Щедрин. Одним из самых резонансных нововведений уходящего года стало Постановление Правительства РФ № 468 от 24.03.2023 о рецептурной выдаче лекарств, прозванное «таблеточным рабством». Но реализация документа тоже пошла по Салтыкову-Щедрину, соотносившему строгость законов с необязательностью выполнения. Можно ли было все сделать как-то иначе?
Наш эксперт — доктор фармацевтических наук, профессор, ректор АНО ДПО «Сибирская фармацевтическая академия» Александр Гришин
Не отменить ли нам рецепты?
В процессе обсуждения указанного постановления нередко звучали вопросы: зачем вообще нужен рецептурный отпуск? Клиент приходит в аптеку, платит деньги и получает тот товар, который ему необходим. С точки зрения торговли все так и выглядит. Хотя даже в продуктовых магазинах есть ограничения на продажу алкоголя и табачных изделий. Но я хочу напомнить, что аптека — это не пункт продажи определенных товаров, а организация по оказанию лекарственной помощи населению.
Ни у кого не вызывает сомнений, что необходимы рецепты на препараты, подлежащие предметно-количественному учету (сильнодействующие и психотропные), а также на препараты по льготному отпуску, что влечет за собой финансовые обязательства. Весь ажиотаж касался рецептов формы 107‑1/у. Действительно, нужны ли они?
Еще Парацельс писал, что лекарство отличается от яда только дозой. Где гарантия, что пациент при самолечении не нанесет вред своему здоровью? Рецептурные препараты рассчитаны на то, что их назначает только врач, прописывающий необходимые дозировки и продолжительность курса лечения.
Еще одна проблема связана с бесконтрольным применением антибиотиков. Это по-настоящему глобальная опасность. Человечество вскоре может столкнуться с угрозой своему существованию из-за взрывного роста бактериальной резистентности. Мы можем вернуться к ситуации, когда воспаление легких считалось чуть ли не смертным приговором. Молчу про перитониты и гнойную хирургию в целом. Антибиотики утрачивают эффективность вскоре после массового использования. Главная причина — безосновательное назначение и неправильное применение. Не будем скрывать, что зачастую назначение производит не врач, а сам пациент, который что-то услышал от знакомых или прочел в интернете. Начинает принимать антибиотик, чувствует улучшение и бросает прием. Для него лично негативные последствия не наступают сиюминутно. Но в его организме может образоваться резистентный штамм, который распространится достаточно быстро и начнет свою траекторию с тех, кто ближе: семья, дети, сослуживцы, друзья…
Полагаю, всем понятно, что рецептурный отпуск — это защита и самого пациента, и человеческой популяции. Рецепт служит залогом ответственного отношения к здоровью потребителя и здоровью общества в самом широком смысле.
Гладко было на бумаге
Итак, рецепты нужны. Ограничения при отпуске рецептурных препаратов — это требование здравого смысла и безопасности, подтвержденное мировой практикой. Можно ли проводить отпуск рецептурных препаратов только по рецептам врача? Да, можно. Принятием Постановления Правительства № 468 система «Честный знак» предложила взять на себя эту важную социальную функцию. Однако красивое заявление и практическая реализация — разные вещи. Почему же важнейшая социальная задача столкнулась с непреодолимой преградой, основанной на противодействии врачей, аптек и пациентов?
Врачам проще (и безответственнее!) выписывать препараты на чем угодно, кроме рецептурных бланков, или вообще ограничиваться устными рекомендациями. Да и проблему дефицита этих самых бланков никто не отменял. Процедура выписывания рецепта съедает около четверти времени, отведенного на прием пациента, что тоже усугубляет ситуацию.
Пациенты привыкли при ухудшении самочувствия обращаться не в поликлинику, а в аптеку. Это быстрее и комфортнее, чем ожидать приема врача в оптимизированной системе здравоохранения. Однако вопросы диагностики, рационального и безопасного лечения в этом случае остаются за бортом.
Аптеки не готовы лишиться выручки от продаж рецептурных препаратов без рецептов. Кроме того, «ручной» метод внесения информации в систему «Честный знак» на порядок замедлял время обработки рецепта, а также провоцировал высокий уровень ошибок.
В итоге нововведение ограничилось льготными рецептами и рецептами на препараты, находящиеся на ПКУ. Возникает логичный вопрос, зачем это надо? Информация о движении препаратов на ПКУ и льготных лекарств уже передается аптеками во все инстанции в виде отчетов. «Честный знак» все это просто дублирует. Полезного эффекта ровно ноль! Вернее, эффект есть. Отрицательный эффект, связанный с тем, что сотрудники первого стола вместо того, чтобы заниматься своим прямым делом (в частности, фармацевтическим консультированием), тратят время и силы на занесение данных в систему «Честный знак». То есть аптеки оказались в заложниках непродуманного решения. Пациенты тоже в проигрыше: они могли бы получить более квалифицированное обслуживание, но сотрудник первого стола вынужден заниматься «бумажной» работой. Можно ли сделать иначе? Конечно!
Даешь современные технологии!
Главная причина неудачи внедрения постановления № 468, на мой взгляд, в том, что в нем изначально не была проработана технология координации всех участников системы лекарственного обеспечения.
Проблемы, возникшие при введении всеобщего контроля за отпуском рецептурных препаратов, вполне разрешимы. Степень цифровизации в нашем обществе, в том числе в здравоохранении, вполне позволяет найти техническую возможность для этого.
Давно уже говорится, что амбулаторные карты в поликлиниках и истории болезни в стационарах должны быть переведены в цифровой формат. В этих документах есть все данные объективных исследований, результаты анализов, предыдущие назначения и т. д.
Врач смотрит на свежие данные, а также на стандарт лечения. Выбирает подходящий препарат, форму выпуска, дозировку и одним нажатием на кнопку генерирует рецепт с куар-кодом. Рецепт фиксируется в специальном приложении на телефоне пациента. Или отсылается через любой мессенджер, электронную почту — это не суть важно.
Пациент со своим телефоном приходит в аптеку, провизор считывает куар-код, и сведения автоматически отправляются в централизованную базу данных. Минимум временных потерь врача и работника аптеки, отсутствие ошибок при оформлении и прочтении информации! Вполне реализуемая технология.
К сожалению, пока эксперимент с внедрением электронных рецептов отдан на откуп регионов. Считаю, что это неверное решение, необходим федеральный подход с единой базой и общим программным обеспечением, чтобы избежать региональных и межведомственных ограничений. Можно только пожелать системе «Честной знак» в преддверии всеобщего контроля за рецептурным отпуском создать и внедрить федеральную базу врачебных рецептов. Не следует сбрасывать со счетов права наших граждан на получение налогового вычета, предоставляемого на стоимость приобретенных препаратов.
Предвижу, что сейчас на меня обрушится вал возмущения из серии: а вы лично когда в последний раз в районную поликлинику обращались? Но у меня и здесь есть ответ, основанный на современных технологиях. Телемедицина может решить эту проблему. Пациент через Интернет по видеосвязи общается с врачом, проводит простейшие исследования на дому (термометрия, измерение АД, уровни оксигенации, сахара в крови, ЧСС, ЧД — в зависимости от симптоматики). Зачастую этого вполне достаточно, чтобы врач смог оценить состояние и сделать назначение в виде электронного рецепта. Который, кстати, может быть обслужен не в аптеке, а с помощью дистанционной торговли.
К дистанционному обслуживанию пациентов могут быть привлечены частные клиники, в том числе в рамках ОМС и ДМС. Полагаю, что эта функция будет весьма востребована.
Чисто технически преград при реализации этого проекта не возникнет. Ключевой вопрос в другом — в поиске баланса интересов всех участников процесса. И этим поиском, как мне представляется, должно заняться Министерство здравоохранения, поскольку только оно способно поставить во главу угла здоровье нации, а не коммерческие предпочтения отдельных участников фармацевтического рынка.
Доктор фармацевтических наук, профессор, ректор АНО ДПО «Сибирская фармацевтическая академия»
Александр Гришин