Острые респираторно-вирусные инфекции относятся к самым массовым и распространенным болезням человека. Наиболее значимую группу среди их возбудителей составляют вирусы гриппа и SARS-CoV-2. От них прежде всего и можно ожидать неожиданностей в наступившем эпидемическом сезоне, который начался в середине октября 2024 и продлится до апреля 2025 года.
Ежегодно в мире регистрируются около миллиарда случаев сезонного гриппа и гриппоподобных заболеваний, из них 3-5 млн случаев тяжелых респираторных инфекций. От последних каждый год умирают от 290 тысяч до 650 тысяч человек. Виновники – вирусы гриппа А и В человека, птиц и животных, вирусы парагриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирусы, сезонные коронавирусы, бокавирусы человека, метапневмовирусы и, конечно же, пресловутый SARS-CoV-2. Каких сюрпризов можно от них ожидать? Есть ли на них управа?
Эволюция SARS-CoV-2
С февраля 2022 года основным генетическим источником формирования новых вариантов, подвидов и субтипов возбудителя COVID-19 является геновариант омикрон. Геноварианты альфа, бета, гамма, дельта, вызывавшие ранее озабоченность и продемонстрировавшие свои возможности, сейчас не регистрируются, сообщает врач-терапевт, научный руководитель по инфекционным болезням ЦКБ с поликлиникой Управделами Президента РФ, заведующий курсом инфекционных болезней кафедры терапии и семейной медицины ЦГМА Управделами Президента РФ, профессор кафедры многопрофильной клинической подготовки факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, доктор медицинских наук Андрей Девяткин.
В 2024 году в России и мире начал распространяться новый вариант возбудителя ковида FLIRT. Аббревиатура получена из букв, обозначающих ключевые мутации, которые позволяют вирусу уклоняться от иммунитета. Считается, что FLIRT более заразен, чем предыдущие его собратья, но предполагает более легкое течение болезни. Впервые его обнаружили в Индии в ноябре 2023 года, затем идентифицировали в САША, Великобритании и Южной Корее а в мае 2024 года «опознали» в России.
С мая 2024 года в Италии, Германии и других странах появился ХЕС-штамм коронавируса. Это результат рекомбинации двух известных подвариантов FLIRT омикрона.
На ранних стадиях ковид по-прежнему обусловлен репликацией вируса, на более поздних этапах болезни преобладают процессы нарушения регуляции иммунной и/или воспалительной реакции на инфекцию. Это может привести к серьезному повреждению тканей и тромбозу.
Вирус проникает в клетки хозяина благодаря взаимодействию спайкового белка патогена с рецепторами АСЕ2 человека. Из-за этого происходит прямое повреждение клеток с АПФ-2 рецептором. Сейчас, в основном, поражаются верхние дыхательные пути, продолжает профессор Девяткин. Кроме того, нарушается регуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), происходит повреждение эндотелиальных клеток, возможно также гипериммунное воспаление («цитокиновый» шторм).
Все течет, все меняется
Ничего принципиально нового в сказанном выше нет. Но клиническое течение ковида изменилось. Если до пришествия омикрона инкубационный период болезни длился от 2 до 14 дней, в среднем 5-7 суток, сейчас – от 2 до 7 дней, в среднем 3-4 дня.
Характерные симптомы ковида:
- повышение температуры тела – более 90% больных,
- сухой или с небольшим количеством мокроты кашель – 80% больных,
- одышка – 30% больных,
- утомляемость 40% больных,
- ощущение заложенности в грудной клетке – более 20% больных,
- внезапная потеря обоняния и/или вкуса – характерна для ранее циркулирующих штаммов.
Сейчас все чаще заболевшие жалуются на боль в горле, насморк, конъюнктивит. Первыми симптомами ковида также могут стать миалгия, спутанность сознания, делирий и бред, головные боли, кровохарканье, диарея, тошнота и рвота, сердцебиение. Причем данные симптомы могут проявиться и при нормальной температуре тела, предупреждает господин Девяткин.
Проявлениями ковида могут стать:
- ОРВИ – поражение только верхних отделов дыхательных путей,
- острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – пневмония с острой дыхательной недостаточностью,
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) – тромбозы и тромбоэмболия.
По словам профессора Девяткина, общая тенденция для вируса ковида-19 – снижение его патогенности и преодоление антиковидного иммунитета.
Терапия ковида
С первых дней диагностики ковид-19 следует начинать противовирусную терапию. Прием противовирусных препаратов рекомендуется также при бессимптомном течении заболевания, но положительном тесте на вирус. Среди препаратов – умифеновир, фавипиравир, молнупиравир, паксловид, ингавирин.
При средне-тяжелом течении ковида в случае госпитализации противовирусные средства вводятся внутривенно. При тяжелой форме госпитализация обязательна. Рекомендовано внутривенное введение ремдесевира, фавипиравира и моноклональных антител.
Что ждать от гриппа?
Как все помнят, сезон 2020-2021 года заболеваемость гриппом была на нуле. Как только ковид пошел на спад, грипп начал приподнимать голову. И все годы после 2021 он только и делал, что набирал обороты.
По прогнозам ВОЗ, штаммы, которые будут циркулировать в сезоне 2024–2025 в Северном полушарии, немного отличаются от тех, с которыми мы встречались в прошлом эпидемическом сезоне. Ожидается, что будет циркулировать новый штамм вируса гриппа А/H3N2 – A/Thailand/8/2022 (H3N2), пришедший на смену A/Darwin/9/2021 (H3N2).
По-прежнему прогнозируется активность со стороны вируса гриппа, подобного A/Victoria/4897/2022 (H1N1) pdm09 (то есть вируса, подобного тому, который вызвал падемию в 2009 году), а также вируса линии B/Victoria – B/Austria/1359417/2021. Циркуляции же вируса гриппа В линии Yamagata c марта 2020 года нигде в мире не зарегистрировано.
Врач-инфекционист, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии РНИМУ имени Н.И. Пирогова, главный инфекционист ФМБА России, доктор медицинских наук Владимир Никифоров считает также, что можно ожидать прихода гриппа птиц H5N1, H7N1, H9N1. Как и в 2009 году, вероятна циркуляция вируса свиного гриппа. Свиньи восприимчивы и к человеческим, и к птичьим вирусам, рассказывает он. Как эти патогены сконтаминируются внутри какой-нибудь свиньи и какая химера получится на выходе, не предугадать. И если сегодня вирус гриппа птиц от человека человеку не передается, что будет завтра, когда он перешагнет видовой барьер – неизвестно.
В принципе может прийти даже то, чего никто не ждет. Такое уже бывало. Но в любом случае пандемию чего бы то ни было исследователи и ученые не прогнозируют.
Любая прививка - благо
Лучшая защита от гриппа, конечно, прививка. Причем если в прошлом году мир двумя руками хватался за 4-хвалентную вакцину, то в этом большой разницы между 3-х и 4-хвалентной уже нет, сообщает Владимир Никифоров. Линия Ямагата в прошлом году не пришла, вряд ли придет и в этом. От остальных штаммов 3-хвалентная вакцина защиту обеспечит. И любая прививка даст фоновый иммунитет, что никогда не помешает.
Лечим грипп и ОРВИ
Сколько бы людей ни привилось, какой-то процент даже самых законопослушных на введение вакцины не ответит, так что лечить грипп, как, впрочем, и ОРВИ все равно придется. Против гриппа хорошо работают два препарата – тамифлю и реленза. Появился на нашем рынке и достаточно новое лекарственное средство – балоксавир. Что касается ремантадина, то сейчас это памятник, к которому надо, по образному выражению господина Никифорова, с благодарностью нести цветы. Против циркулирующих в новом эпидсезоне штаммов гриппа он не эффективен.
Против обычных респираторных вирусов есть множество препаратов, все имеют свои достоинства и недостатки, но плохих среди них нет. Все известные противовирусные средства имеют право на жизнь.
Противовирусная терапия гриппа и гриппоподобных заболеваний
- Препараты интерферона человеческого и рекомбинантного – гриппферон, генферон.
- Ингибиторы синтеза нуклеопротеинов – ингавирин.
- Ингибитор М2-белка вируса гриппа А – ремантадин.
- Релиз-активные антитела – анаферон, эргоферон, рафамин.
- Ингибиторы нейраминидазы – осельтамивир, занамивир, пирамивир.
- Индукторы интерферонов – амиксин, кагоцел, нобазид, изоприназин.
- Специфические иммуноглобулины/моноклональные антитела – паливизумаб (для профилактики РС-инфекции).
- Ингибиторы слияния липидной оболочки вируса и клеточных мембран – умифеновир.
- Ингибиторы вирусной РНК и РНК-зависимой РНК-полимеразы – рибавирин, триазавирин, балоксавир, фавипиравир.