Еще пару лет назад мудреное название исследования крови «коагулограмма» знали лишь те пациенты, кому предстояло оперативное вмешательство, будущие мамы да испытывающие проблемы с работой сердца и сосудов. COVID-19 с его осложнениями в виде тромбозов сделал коагулограмму среди анализов крови практически хитом. Что это за исследование? Как к нему готовиться? И о чем оно может рассказать?
На вопросы отвечает наш эксперт - врач-терапевт, ведущий специалист клиники «Семейная» Александр Лаврищев.
Коагулограммой называется лабораторное тестирование системы гемостаза. Так называется явление, при котором кровь сохраняет необходимую вязкость, может вовремя сворачиваться, а также самостоятельно растворять тромбы, которые отработали свои защитные функции.
Только без самодеятельности!
Традиционно данный тест назначают при подготовке к операции и в послеоперационный период. Врача может заинтересовать состояние свертывающей системы крови и в том случае, если у пациента есть признаки кровоточивости или патологических тромбов. Коагулограмму сдают также беременные и женщины, которые проходят подготовку к ЭКО – подобные состояния повышают риск патологического образования тромбов. Риск тромбозов существует и при некоторых болезнях печени (например, при циррозе), сердца и сосудов (особенно, если требуется их замена на протезы), ряде иммунных и генетических состояний. Кроме того, перечисленные патологии чреваты повышенной склонностью к кровотечениям.
В конце первой волны пандемии COVID-19 врачам стало понятно, что новая коронавирусная инфекция опаснее обычной ОРВИ, потому что сопровождается иммунными нарушениями, воспалением сосудистой стенки и, как следствие последнего состояния, повышенной склонностью к тромбозам. Но в нашей стране страх перед осложнениями COVID-19 настолько укоренился в массовом сознании врачей и пациентов, что сегодня мы имеем дело с извращением самой идеи о том, что новая коронавирусная инфекция не является простой ОРВИ. В чем тут дело?
Врачам действительно необходимо следить за рисками тромбозов у больных коронавирусом, однако это имеет смысл ТОЛЬКО В СТАЦИОНАРЕ, поскольку нарушения системы гемостаза лечат с помощью специальных препаратов, которые могут не только спасти от тромбоза, но и вызвать смертельное кровотечение. В таком случае назначать коагулограмму в течение дня врач будет столько раз, сколько необходимо (настолько подвижны показатели гемостаза!), а больничная лаборатория будет делать данные тесты очень быстро.
А что мы наблюдаем у тех, кто лечится дома? В России принято назначать им антикоагулянты, более того – данные препараты раздают пациентам бесплатно! Однако ни одна страна мира такой подход не использует. Во-первых, потому что само применение этих средств может привести к опасным кровотечениям (вплоть до смерти) и спасти пациента дома, особенно когда «скорая» может приехать через несколько часов, практически невозможно. Во-вторых, данные препараты создавались для определенных клинических ситуаций, и для каждой из них (например, перелом шейки бедра или последствия инфаркта) учеными выверены строгие дозировки. Для инфекции COVID-19 эти дозы никем не установлены, поэтому никто не может гарантировать защиту от тромбозов, даже если пациент захочет принимать препарат по собственной инициативе.
С коагулограммой дело обстоит точно так же. Нет никакого смысла контролировать ее для профилактики тромбозов: в любой момент показатели гемостаза могут измениться, в домашних условиях отследить ситуацию так быстро, как это необходимо, невозможно. Да еще на анализы уйдет уйма денег.
Пациенты с высоким риском тромбозов должны лечиться в стационаре. Сдавать коагулограмму при лечении от COVID-19 в домашних условиях не нужно!
Скрининговая коагулограмма
Скрининг – это обследование не жалующихся на свое здоровье людей, чтобы выявить то или иное заболевание. Обычно это быстрый, недорогой, информативный тест. Например, флюорография легких, мазок на «гинекологический» рак или исследование уровня глюкозы у лиц без установленного диабета. В большинстве случаев исследование коагулограммы носит именно такой (скрининговый, профилактический) характер, ведь большинство пациентов с высоким риском тромбозов или кровотечений об этом даже не подозревают. Именно потому врачи интересуются коагулограммой перед операцией, ЭКО и во время беременности.
Показатели:
- МНО – Международное нормализованное отношение. По сути, это исследование крови на протромбин. Другими словами, математическая стандартизация основных показателей гемостаза, которая сводит к минимуму влияние конкретной лаборатории на оценку протромбина, ведь методик определения данного параметра множество. МНО позволяет результаты, полученные с помощью любых тест-систем (точных и не очень, дорогих и дешевых и т.д.), свести к единому подобию. Показатель имеет международное значение, является «золотым стандартом» обследования в любой точке Земного шара. Нормальные значения лежат в пределах 0,8-1,2 (единицы измерения не указываются).
- Протромбин – белок крови, который с помощью специальных химических реакций переходит в активную форму – тромбин. Проще говоря, тромбин – «ключ зажигания», дающий крови команду на образование тромбов. Поскольку протромбин очень активен и живет в крови совсем недолго, удобно смотреть готовность крови к свертыванию именно по неактивной форме, когда беда еще не произошла. Сам по себе показатель уже не измеряется, но входит в тест протромбинового времени и МНО.
- Протромбиновое время (ПТВ) – время, за которое при добавлении в пробирку вещества, превращающего протромбин в его активную форму тромбин, образуется сгусток крови. В норме это около 11-15 секунд. Система образования тромбов очень сложна, но ПТВ позволяет не определять множество других элементов, что экономит время, силы и деньги. Показатель измеряется в секундах и дает возможность оценить протромбиновый индекс (ПТИ), отражающий, насколько быстро сворачивается кровь пациента в пробирке при добавлении в нее специального реактива по сравнению с контрольной плазмой условно здорового человека. Результат выражается в процентах. Норма – около 70-130%.
- Протромбин по Квику – еще более сложный тест. Позволяет оценить скорость свертывания крови пациента в пробирке со специальным реактивом, но при этом сравниваются показатели разных пробирок с кровью «условно здоровых» людей, в которых присутствует разное количество факторов свертывания крови. Если ПТВ и ПТИ можно сравнить с одеждой разных размеров, то метод Квика позволяет оценить, подходит ли данный размер на десятки фигур, что безусловно повышает точность и сводит лабораторные ошибки к минимуму. Ведь даже при низкой концентрации факторов свертывания наша кровь может иметь нормальный гемостаз. Об этом предохранительном механизме позаботилась природа. Норма – те же 70-130%.
- АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время. Тромбопластин – тот самый фактор, который превращает протромбин в тромбин. При травме тканей он попадает в кровь и в нужном месте образуется тромб. АЧТВ – время, за которое в очищенной от других факторов свертывания плазмы крови при добавлении в нее специального реагента образуется тромб. Так врачи могут понять, есть ли в организме источник тромбопластина, который может вызвать внезапный тромбоз. Измеряется в секундах. Норма – 21-36 секунд.
- Тромбиновое время – время, за которое кровь сворачивается, если к ней в виде реагента добавить тромбин. Именно таким образом можно посмотреть готовность самых разных факторов к свертыванию крови. Образно говоря, тромбин – то, что по команде высшего руководства заставляет полицию и армию приступить к репрессиям. Данный показатель отражает готовность крови свернуться, если ей будет дана такая команда. В норме в крови присутствуют и факторы, которые могут вовремя остановить свертывание, даже если тромбин даст на это «добро». Их дефицит или избыток может быть ценной находкой, так как за этим скрывается ряд заболеваний. Заподозрить отклонения как раз позволяет тромбиновое время. Норма – 15-18 секунд.
- Фибриноген – белок, плавающий в крови и всегда готовый запустить образование тромбов. Это нечто в виде паутины, которая моментально выпадает в месте повреждения и к которой уже прилипают клетки крови, образуя тромб. Количество фибриногена измеряется в граммах на литр (г/л). Норма – 2-4 г/л.
Расширенная коагулограмма
Поскольку система гемостаза очень сложно устроена, иногда врачу, чтобы учесть даже тончайшие нюансы, могут понадобиться дополнительные данные. В расширенную коагулограмму обычно входит исследование антитромбина III (мощный фактор, препятствующий свертыванию крови) и D-димера.
D-димер – продукт распада нитей «паутины» фибрина, который «выпадает» в осадок из фибриногена. Упрощенно говоря, повышенный уровень D-димера говорит о том, что в организме есть тромб, пусть и микроскопический. С помощью этого теста оценивается риск тромбоза при беременности, приеме некоторых лекарств (например, контрацептивов), наследственных патологиях свертываемости крови (тромбофлебит) и т.д.
Пациентам с COVID-19 в стационаре часто назначают исследование уровня С-реактивного белка. Данный параметр не является показателем системы гемостаза. Это белок системы воспаления крови, который отражает интенсивность воспалительных процессов, что особенно ценно при новой коронавирусной инфекции: сегодня достоверно установлено, что уровень СРБ связан с площадью поражения легких. Благодаря простоте и дешевизне данный тест может использоваться для контроля нарастания пневмонии. Он лучше КТ – дорогостоящего исследования, к тому же ведущего к сильному радиационному облучению пациента. Также уровень СРБ при некоторых других условиях может подсказать врачу, что у пациента бактериальная, а не вирусная инфекция. Это позволит вовремя назначить антибиотики.
Подготовка к исследованию
Важно понимать, что суть коагулограммы – исследование белков, циркулирующих в плазме крови. Этот анализ всегда сдают после 8-10 часов голодания: пищевые жиры могут загрязнить плазму и сделать ее похожей на жидкое мыло. Выделить белки из такого субстрата либо очень трудно, либо вообще невозможно. Накануне исследования следует исключить стресс, интенсивные физические тренировки: это может повлиять на факторы свертывания или разрешения тромбов, что исказит понимание врачом полученных результатов. Если пациент принимает лекарства, перед исследованием он должен обсудить с врачом, нужно ли отменять препараты: некоторые лекарства могут взаимодействовать с лабораторными реактивами, искажая результат. За сутки до исследования следует пить достаточное количество воды: обезвоживание может «сгустить» кровь.
