Хотя бы один эпизод крапивницы в течение жизни перенесли до четверти населения нашей планеты. Это заболевание, начинающееся, как правило, в подростковом возрасте, резко снижает качество жизни пациента и требует тщательного обследования и индивидуального подбора терапии. Только так можно достичь длительной ремиссии.
Крапивницей называется аллергическое заболевание, для которого характерно появление на коже сильно зудящих волдырей, напоминающих ожог от соприкосновения с крапивой (потому недуг так и назвали). В зависимости от длительности сохранения симптомов различают острую и хроническую крапивницу.
Очень долгое течение
Хронической крапивницей называется состояние, при котором в силу известных или неизвестных причин на протяжении более шести недель ежедневно возникают волдыри. Определить виновника появления подобных симптомов у детей можно едва ли в 30-40% случаев. При таком сценарии волдыри появляются в ответ на расчесывание, холод, тепло, изменения температуры воздуха или атмосферного давления, пребывание на солнце и даже физическую нагрузку.
Но с 60-70%-ной вероятностью в диагнозе появится слово «спонтанная», иначе говоря, «возникшая по неизвестной причине». Характерными признаками хронической спонтанной крапивницы являются не только волдыри, но и ангиоотеки, причем данные симптомы могут развиваться одновременно. Волдырь всегда сопровождается зудом и исчезает в течение максимум 24 часов, не оставляя после себя никаких следов. Последнее обстоятельство – главный диагностический признак крапивницы.
Ангиоотек (отек кожи), как правило, протекает безболезненно. Пациент обычно испытывает лишь чувство распирания, но малыши могут жаловаться на несильный зуд просто потому, что иначе описать то, что они испытывают не могут, предупреждает врач аллерголог-иммунолог Университетской детской клинической больницы Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Анита Денисова. Чаще всего никаких покраснений при этом нет и все отеки проходят примерно за 72 часа.
Особенности хронической крапивницы у детей
- причины можно установить менее, чем в 40% случаев;
- ангиоотеки развиваются лишь в 25% случаев (у взрослых – в 40% случаев);
- реже, чем у взрослых развивается спонтанная ремиссия – всего лишь в 10% случаев за год.
Спровоцировать хроническую крапивницу у детей могут:
- вирусные инфекции - чаще всего;
- бактериальные инфекции – бета-гемолитический стрептококк (в 40% случаев);
- паразитарные инфекции;
- пищевая и лекарственная непереносимость (псевдоаллергические реакции на НПВП и пищевые добавки);
- редко – аллергические реакции.
В возрасте 2-12 лет преобладают острые формы крапивницы, в пубертатном периоде - хронические. Причем у детей старше 10 лет крапивница может сочетаться с бронхиальной астмой, экземой и поллинозом. Влияние хронической крапивницы на качество жизни сравнимо с влиянием таких заболеваний, как сахарный диабет.
Виновники – антитела
Хотя конкретного виновника хронической крапивницы у детей выявить обычно не удается, известно, что развивается она из-за активации тучных клеток, которая приводит к высвобождению гистамина и других медиаторов воспаления. Далее развивается повышенная проницаемость сосудов, нервные окончания становятся чувствительнее – и вот уже налицо отеки различных тканей, волдыри и зуд.
Пациенты с хронической спонтанной крапивницей имеют имммуноглобулины класса Е (IgE) против более чем 200 аллергенов. Кроме того, у таких больных повышается уровень интерлейкина-24, выявляются аутоантитела к тканевому фактору и тиреоглобулину, а в 54% случаев - антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО). Потому сделан вывод, что ключевым звеном в воспалительном каскаде является взаимодействие IgE с рецептором Fc-Epsilon-RI. «Если нейтрализовать это взаимодействие, мы добьемся контроля над заболеванием», - говорит доктор Денисова.
Влияние хронической крапивницы на качество жизни сравнимо с влиянием таких заболеваний, как сахарный диабет
Правило четырех С
Чтобы лечение было успешным, врач должен придерживаться правила четырех С:
- Следование актуальным клиническим рекомендациям и протоколам ведения пациентов с хронической крапивницей;
- Своевременная диагностика заболевания;
- Своевременная рациональная терапия;
- Самоконтроль пациента над заболеванием с помощью диалога врач-пациент.
Крапивница – это клинический диагноз, потому важно тщательно собрать анамнез и учесть все жалобы пациента. После чего доктор ставит предварительный диагноз, подтвердить который следует с помощью лабораторного обследования. Оно включает в себя:
- общий клинический анализ крови;
- определение уровня С-реактивного белка или СОЭ;
- определение содержания общего IgE и IgG (последнее – для пациентов, находящихся на лечении у узких специалистов).
Если волдырь не исчез за 24 часа или после него остался след – пигментация, рубец и т.п., кроме волдырей появились другие кожные элементы, болезненность и жжение стали преобладать над зудом, долго держатся и не проходят ангиоотеки, повысилась температура тела, развились боли в суставах, костях, мышцах, увеличились показатели СОЭ, С-реактивного белка, уровня лейкоцитов – необходимо провести дифференциальную диагностику. В этом случае дополнительное обследование может включать в себя:
- биохимический анализ крови;
- диагностику состояния ЖКТ;
- анализ крови на определение уровней тиреоглобулина, ТПО, тиреоидных гормонов;
- анализ крови на антинуклеарные антитела, антитела к ТПО и тиреоглобулину;
- в редких случаях – биопсию кожи.
Эффективная терапия
Согласно последним клиническим рекомендациям в качестве терапии первой линии используется стандартная доза антигистаминного препарата второго поколения: дезлоратадин (у детей с 6 месяцев), левоцетиризин, лоратадин (оба - у детей старше 2 лет), рупатадина фумарат (у детей старше 12 лет), фексофенадин (у детей старше 6 лет).
Если симптомы сохраняются на протяжении более чем 2-4 недель, но, если они нестерпимы для ребенка, даже раньше можно переходить к терапии второй линии, то есть увеличить дозу вдвое. Правда, для детей это будет, как предостерегает доктор Денисова, лечение офф лейбл. Доктору данное обстоятельство необходимо учитывать. Кроме того, не рекомендуется одновременно использовать разные антигистаминные препараты.
Когда опять-таки эффекта в течение 2-4 недель достичь не удалось, детям старше 12 лет добавляют препарат омализумаб – моноклональное гуманизированное антитело. Если же и такое лечение оказалось безуспешным, кроме всех уже перечисленных лекарственных средств используют циклоспорин.
Детям младше 12 лет при неэффективности терапии первой и второй линии можно в качестве терапии офф лейбл короткими курсами назначать системные глюкокортикостероиды.